245744 Plastie voor dermatochalasis van het bovenste ooglid, per ooglid Plastie pour dermatochalasis de la paupière supérieure, par paupière A14H§1_08 2019-08-01 2999-12-31 1 De terugbetaling van deze verstrekking wordt enkel verleend na het akkoord van de adviserend arts van de verzekeringsinstelling van de rechthebbende, voorafgaand aan de ingreep. Le remboursement de cette prestation n’est accordé qu’après l’accord du médecin-conseil de l’organisme assureur du bénéficiaire, préalablement à l’intervention. KB2019041158 41107 245744 Plastie voor dermatochalasis van het bovenste ooglid, per ooglid Plastie pour dermatochalasis de la paupière supérieure, par paupière A14H§1_08 2019-08-01 2999-12-31 2 Deze terugbetalingsaanvraag bevat : Cette demande de remboursement comprend : KB2019041158 41107 245744 Plastie voor dermatochalasis van het bovenste ooglid, per ooglid Plastie pour dermatochalasis de la paupière supérieure, par paupière A14H§1_08 2024-06-01 2999-12-31 3 1) het resultaat van een statische of kinetische gezichtsveldmeting met een automatische perimeter. Het onderzoek gebeurt met stimulus V4 en 24 testlocaties en resulteert in een grafiek (met geformuleerd besluit) die in het bovenste deel van het zichtveld een beperking aantoont tot de isopteer van 30° of minder en dit over een boog van minstens 30°. Een beschrijvend medisch verslag van het statisch of kinetisch onderzoek wordt toegevoegd; 1) le résultat d’une mesure statique ou cinétique du champ de vision avec un périmètre automatique. L’examen est effectué avec stimulus V4 et 24 points testés et permet d’obtenir un graphique (accompagné d’une conclusion) qui démontre une limitation dans la partie supérieure du champ de vision jusqu’à l’isoptère de 30° ou moins et ce sur un arc de 30° minimum. Un rapport médical descriptif de l’examen statique ou cinétique est ajouté ; KB2024003448 54258 245744 Plastie voor dermatochalasis van het bovenste ooglid, per ooglid Plastie pour dermatochalasis de la paupière supérieure, par paupière A14H§1_08 2024-06-01 2999-12-31 4 2) een foto die aantoont dat het bovenste ooglid (of huidplooi) bij ontspannen en recht vooruitkijken ten minste een derde van de pupil bedekt en/of een foto die een beperking aantoont van het zijwaartse gezichtsveld door het uitgesproken hangen van het bovenste ooglid of de omliggende huidplooi. 2) une photo qui montre que la paupière supérieure (ou le pli palpébral) recouvre au moins un tiers de la pupille lorsque la personne est détendue et regarde droit devant elle et/ou une photo qui démontre une limitation du champ de vision périphérique due à l’affaissement prononcé de la paupière supérieure ou du pli palpébral adjacent. KB2024003448 54258 245744 Plastie voor dermatochalasis van het bovenste ooglid, per ooglid Plastie pour dermatochalasis de la paupière supérieure, par paupière A14H§1_08 2019-08-01 2999-12-31 6 De adviserend arts deelt zijn beslissing mee binnen de zes weken na ontvangst van de terugbetalingsaanvraag met de bijlagen. Tijdens deze termijn kan de adviserend arts desgewenst een klinisch onderzoek uitvoeren. Le médecin-conseil notifie sa décision dans les six semaines suivant la réception de la demande de remboursement avec les annexes. Pendant ce délai, le médecin-conseil peut, si besoin, réaliser un examen clinique. KB2019041158 41107