FORMULAIRE DE PLAINTE
I. Vos coordonnées personnelles
Afin de traiter votre plainte le plus efficacement et rapidement possible, merci de bien vouloir compléter les rubriques suivantes (*= rubriques obligatoires).
Nom *
Nom doit être rempli
Prénom *
Prénom doit être rempli
Rue + N° *
Adresse doit être rempli
Code Postale *
Code Postal doit être rempli
Commune
Pays
Téléphone *
Téléphone doit être rempli
Fax
Email
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Le format de date de naissance n'est pas correct (doi être jj/mm/aaaa) ou mauvaise date.
Numéro INAMI (dispensateur de soins)
Vous portez plainte en tant que:
Selectionner...
Autres
Citoyen (assuré social)
Dispensateur de soins
Firme pharmaceutique
Institution de soin
Organisme assureur
Type dispensateur de soins
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Accoucheuse
Aide soignant(e)
Audicien
Bandagist
Dentiste
Diététicien
Fournisseur d’implants
Infirmier(ère)
Kinésithérapeute
Logopède
Médecin
Opticien
Orthopédiste
Orthoptiste
Pharmacien
Podologue
Type institution
Selectionner...
Autres
Centre de rééducation
Etablissement hospitalier
Laboratoire
Maison de repos (MR, MRS, CSJ,…)
Service intégré de soins à domicile
Nom de l’institution
Nom de l’organisation
Autres
II. Description détaillée du problème
1. Quel est le contenu de votre plainte ?
Essayez d’être le plus clair possible dans la formulation de votre plainte.
Date à laquelle les faits se sont produits (jj/mm/aaaa):
Le format de date n'est pas correct (doi être jj/mm/aaaa) ou mauvaise date.
ou période (jj/mm/aaaa):
à
Le format de date "période de" n'est pas correct (doi être jj/mm/aaaa) ou mauvaise date.
Le format de date "période jusqu'a" n'est pas correct (doi être jj/mm/aaaa) ou mauvaise date.
2. De quel service vous plaignez-vous ?
Votre plainte fait-elle suite à un courrier émanant d’un service de l’INAMI ?
Selectionner...
Non
Oui
Quel est le numéro de référence de ce courrier ainsi que le nom de la personne de contact ?
Votre plainte concerne-t-elle un service spécifique de l’INAMI ?
Selectionner...
Non
Oui
Connaissez-vous le nom de ce service ?
Selectionner...
Nom du service pas connu
Service d’évaluation et de contrôle médicaux
Service des indemnités
Service des soins de santé
Service du contrôle administratif
Services généraux de support
3. Avez-vous contacté l’INAMI ou le(s) service(s) concerné(s) avant d’introduire cette plainte ?
Selectionner...
Non
Oui
Comment?
Selectionner ...
par écrit
Par téléphone
Sur place
Quand? (jj/mm/aaaa)
En quelques mots, quel était le résultat du contact.
4. Avez-vous d’autres remarques ou commentaires ?
date
27-07-24
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