Alle versies voor 150872
Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde B-§10
Afin de
pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les
prestations relatives aux pompes en cas de douleurs neurogènes, il doit être
satisfait aux conditions suivantes :
1.
Critères concernant l’établissement hospitalier
Les
prestations 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905,
150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 ne
peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si
elles sont effectuées dans un établissement hospitalier qui répond aux critères
suivants :
L’établissement
hospitalier doit garantir une permanence en neurochirurgie 24 heures sur 24 et
7 jours sur 7 permettant au bénéficiaire de s'y adresser à tout moment en cas
de problèmes éventuels avec la pompe.
L’établissement
hospitalier, dans lequel se déroulent la pose de l’indication et
l’implantation, dispose d’une équipe multidisciplinaire composée :
- pour
l´implantation mentionnée en 2.1.2. A) d´un neurochirurgien, d´un neurologue ou
d´un anesthésiste et d´un neuropsychiatre ou d´un psychiatre ;
- pour
l´implantation mentionnée en 2.1.2. B), d´un neurochirurgien, d´un interniste
et d´un neuropsychiatre ou d´un psychiatre.
2.
Critères concernant le bénéficiaire
Les
prestations 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905,
150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 ne
peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le
bénéficiaire répond aux critères suivants :
2.1.
Critères d’inclusion
2.1.1. L´état général du
bénéficiaire doit permettre l´implantation de la pompe ainsi que l´utilisation
durable et optimale du dispositif.
2.1.2.
Indications
A) Le
bénéficiaire est atteint du syndrome de douleurs neurogènes de longue durée,
d’origine centrale ou médullaire ou radiculaire ou secondaire à une lésion
traumatique d´un nerf périphérique, réfractaires au traitement chirurgical
et/ou pharmacothérapeutique.
Ou
B) Le
bénéficiaire présente une douleur consécutive à une pancréatite chronique pour
laquelle le traitement pharmacologique courant n´a pas donné de résultat
favorable ou a entraîné des effets secondaires sérieux.
3.
Critères concernant le dispositif
3.1.
Définition
Pas
d’application.
3.2.
Critères
Pas
d’application.
3.3.
Conditions de garantie
Pas
d’application.
4.
Procédure de demande et formulaires
4.1.
Première implantation / Première utilisation
4.1.1. Les prestations
150835-150846, 150894-150905, 150953-150964, 150975-150986 ne peuvent faire
l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire qu’après accord du
médecin conseil, après implantation, sur base du formulaire B-Form-I-01,
introduit par le médecin spécialiste implanteur.
Une
thérapie d’essai doit être réalisée pendant une période de vingt-huit jours,
dont quatorze jours au moins se passent extra-muros, au domicile du
bénéficiaire.
La
thérapie d´essai peut être considérée comme positive lorsque, par rapport à
l’évaluation multidisciplinaire réalisée avant la thérapie d’essai, les conditions suivantes sont remplies :
-
diminution d´au moins 50 % de la douleur;
et
-
réduction manifeste de la médication (réduction des doses, retour à une
médication de type analgésiques mineurs ou suppression de la médication);
et
-
amélioration significative dans les scores "activités de la vie
journalière" et "qualité de vie".
4.1.2.
Pour la prestation 150990-151001 :
Le
cathéter utilisé pour la thérapie d´essai dans le cadre des indications
décrites au point 2 ne peut faire l´objet d´une intervention de l´assurance
obligatoire que si :
- les résultats de la thérapie d´essai
effectuée durant au moins vingt-huit jours se soient révélés négatifs
et
- tous les autres critères de
remboursement repris aux points 1. et 2. susvisés soient réalisés.
4.2.
Remplacement
Pas
d’obligation administrative.
4.3.
Remplacement anticipé
Une
intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 150872-150883 ou
150931-150942 pour un remplacement anticipé, c´est-à-dire avant le délai de
trois ans repris au point 5.1., peut être accordée par le médecin conseil sur
la base d´un rapport médical circonstancié justifiant le remplacement anticipé
de la pompe.
Une
intervention de l´assurance obligatoire (prestations 150872-150883 ou
150931-150942), dans le délai de trois ans, pour le remplacement anticipé d´une
pompe programmable (150835-150846 ou 150850-150861) par une pompe à débit
constant (150894-150905 ou 150916-150920), et inversement, peut être accordée
par le médecin-conseil sur base d´un rapport médical circonstancié justifiant
le remplacement anticipé.
4.4.
Dérogation à la procédure
Pas
d’application.
4.5.
Suivi du traitement après implantation
Pas
d’application.
5.
Règles d’attestation
5.1.
Règles de cumul et de non-cumul
Une
intervention de l´assurance obligatoire pour la prestation 151012-151023,
151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104, 151115-151126,
151130-151141, 151152-151163 ou 151174-151185 exclut, pendant une période de
six mois prenant cours à la date d’implantation, une intervention de
l´assurance obligatoire pour la prestation 150835-150846, 150850-150861,
150872-150883, 150894-150905, 150916-150920 ou 150931-150942 et inversement.
Pour les
patients cumulant un neurostimulateur et une pompe, cette règle ne s’applique
pas pour le remplacement, endéans la période de 6 mois, du dispositif
préalablement implanté et visé par ces prestations.
Une
intervention de l´assurance obligatoire pour la prestation 150850-150861 ou
150916-150920 ne peut être accordée qu´après un délai de trois ans à compter à
partir de la date de l´implantation de la prestation 150835-150846 ou
150894-150905 ou 150850-150861 ou 150872-150883 ou 150916-150920 ou
150931-150942.
Une
intervention de l´assurance obligatoire pour la prestation 150835-150846,
150850-150861 ou 150872-150883 exclut, pendant une période de trois ans, une
intervention de l´assurance obligatoire pour la prestation 150894-150905,
150916-150920 ou 150931-150942, et inversement.
Une
intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 174532-174543
exclut, pendant une période d’un an prenant cours à la date d’implantation, une
intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 150835-150846,
150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920, 150931-150942,
151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104,
151115-151126, 151130-151141, 151152-151163 ou 151174-151185 et inversement.
Pour les bénéficiaires cumulant un neurostimulateur et une pompe, cette règle
ne s’applique pas pour le remplacement, endéans la période de 6 mois, du
dispositif préalablement implanté et visé par ces prestations.
5.2
Autres règles
Pas
d’application.
5.3.
Dérogation aux règles d’attestation
Pas
d’application.
6.
Résultats et statistiques
Pas
d’application.
7.
Traitement des données
Les
données enregistrées dans le cadre de la condition de remboursement B-§10 sont
celles mentionnées aux points 4.1., 4.3. et conformément aux données reprises à
l'article 35septies/9 de la loi.
Le
traitement des données visées au premier alinéa s'effectue conformément aux
finalités précisées à l'article 35septies/8, alinéa1, 1° de la loi.
Le
traitement des données est effectué comme mentionné à l’art. 35 septies/10, 1°,
2° et 3° de la loi.
Seules
les personnes telles que mentionnées à l’article 35 septies/11, 2° et 4° de la
loi ont accès aux données à caractère personnel non pseudonymisées.
Le délai
de conservation des données visé à l'article 35septies/13, alinéa 1er de la loi
est fixé à 10 ans.
8. Divers
Pas d’application.
Teneinde
een tegemoetkoming van de verplichte verzekering te kunnen genieten voor de
verstrekkingen betreffende de implanteerbare pompen in geval van neurogene
pijnen, moet aan volgende voorwaarden worden voldaan:
1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting
De
verstrekkingen 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920, 150931-150942, 150953-150964,
150975-150986 en 150990-151001 kunnen enkel in aanmerking komen voor een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd in een
verplegingsinrichting die aan de volgende criteria voldoet:
De
verplegingsinrichting moet een permanentie in
neurochirurgie garanderen van 24 uur op 24 en van 7 dagen op 7 waar de rechthebbende zich op elk moment kan
aanbieden voor eventuele problemen met de pomp.
De
verplegingsinrichting, waar de indicatie en de implantatie worden uitgevoerd,
beschikt over een multidisciplinair team, samengesteld uit:
-
voor de implantatie bedoeld in 2.1.2. A) uit een neurochirurg, een neuroloog of
een anesthesist en een neuropsychiater
of een psychiater;
-
voor de implantatie bedoeld in 2.1.2. B)
uit een neurochirurg, een internist en een neuropsychiater of een
psychiater.
2.
Criteria betreffende de rechthebbende
De
verstrekkingen 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905,
150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 en 150990-151001
kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering indien de rechthebbende aan de volgende criteria voldoet:
2.1.
Inclusiecriteria
2.1.1. De algemene toestand van de rechthebbende moet de
implantatie van de pomp toelaten evenals het duurzame en optimale gebruik van
het hulpmiddel.
2.1.2.
Indicaties
A)
De rechthebbende lijdt aan een langdurig neurogeen pijnsyndroom van centrale,
medullaire of radiculaire oorsprong, of ten gevolge van een traumatisch letsel
van een perifere zenuw, dat niet gereageerd heeft op heelkundige en/of farmacotherapeutische
behandeling.
Of
B)
De rechthebbende lijdt aan pijn ten gevolge van chronische pancreatitis
waarvoor de gangbare farmacologische behandeling geen gunstig resultaat heeft
opgeleverd of heeft geleid tot ernstige nevenwerkingen.
3.
Criteria betreffende het hulpmiddel
3.1
Definitie
Niet
van toepassing.
3.2.
Criteria
Niet
van toepassing.
3.3.
Garantievoorwaarden
Niet
van toepassing.
4.
Aanvraagprocedure en formulieren
4.1.
Eerste implantatie / Eerste gebruik
4.1.1. De verstrekkingen 150835-150846, 150894-150905,
150953-150964, 150975-150986 kunnen enkel in aanmerking komen voor een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van de adviserend-arts,
na implantatie, op basis van het formulier B-Form-I-01, ingediend door de
implanterend arts-specialist.
Een
proeftherapie moet uitgevoerd worden gedurende een periode van
achtentwintig dagen, waarvan minstens veertien dagen extra-muros, bij de
rechthebbende thuis.
De
proeftherapie kan als positief worden beschouwd wanneer ten opzichte van de
multidisciplinaire evaluatie die vóór de proeftherapie werd uitgevoerd, de
volgende voorwaarden zijn vervuld :
-
pijnvermindering van ten minste 50%;
en
-
duidelijke vermindering van de medicatie (reductie van de doses, terugvallen op
een medicatie van het type mineure analgetica of wegvallen van de medicatie);
en
-
significante verbetering van de scores voor “activiteiten van het dagelijks
leven” en “levenskwaliteit”.
4.1.2.
Voor de verstrekking 150990-151001:
De
katheter gebruikt voor de proeftherapie in het kader van de indicaties
beschreven onder punt 2 kan enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming
van de verplichte verzekering als:
- de
resultaten van de proeftherapie uitgevoerd gedurende ten minste achtentwintig
dagen negatief zijn gebleken
en
-
alle andere onder de bovengenoemde punten 1. en 2. vermelde vergoedingscriteria
zijn gerealiseerd.
4.2.
Vervanging
Geen
administratieve verplichting.
4.3.
Voortijdige vervanging
Een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 150872-150883
of 150931-150942 voor een voortijdige vervanging, namelijk vóór de termijn van
drie jaar opgenomen in punt 5.1., kan door de adviserend-arts worden toegestaan
op basis van een omstandig medisch verslag ter staving van de voortijdige
vervanging van de pomp.
Een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering (verstrekking 150872-150883 of
150931-150942) binnen de termijn van drie jaar voor de voortijdige vervanging
van een programmeerbare pomp (150835-150846 of 150850-150861) door een pomp met
constant debiet (150894-150905 of 150916-150920), en omgekeerd, kan door de
adviserend-arts worden toegestaan op basis van een omstandig medisch verslag
ter staving van de voortijdige vervanging.
4.4.
Derogatie van de procedure
Niet
van toepassing.
4.5.
Opvolging van de behandeling na implantatie
Niet
van toepassing.
5.
Regels voor attestering
5.1.
Cumul- en non-cumulregels
Een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking
151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104,
151115-151126, 151130-151141, 151152-151163 of 151174-151185 sluit vanaf de
datum van de implantatie gedurende een periode van zes maanden een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking
150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920 of
150931-150942 uit en omgekeerd.
Voor
patiënten die een neurostimulator en een pomp cumuleren, geldt deze regel niet
voor de vervanging, binnen een periode van 6 maanden, van een eerder
geïmplanteerd hulpmiddel waarop deze verstrekkingen van toepassing
zijn.
Een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 150850-150861
of 150916-150920 mag pas worden verleend na een termijn van drie jaar, te
rekenen vanaf datum van implantatie van de verstrekking 150835-150846 of
150894-150905 of 150850-150861 of 150872-150883 of 150916-150920 of
150931-150942.
Een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking
150835-150846, 150850-150861 of 150872-150883 sluit gedurende een periode van
drie jaar een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking
150894-150905, 150916-150920 of 150931-150942 uit en omgekeerd.
Een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 174532-174543
sluit vanaf de datum van de implantatie gedurende een periode van één jaar een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking
150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920,
150931-150942 , 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082,
151093-151104, 151115-151126, 151130-151141, 151152-151163 of 151174-151185 uit
en omgekeerd. Voor rechthebbenden die een neurostimulator en een pomp
cumuleren, geldt deze regel niet voor de vervanging, binnen een periode van 6
maanden, van een eerder ingeplant hulpmiddel waarop deze verstrekkingen van
toepassing zijn.
5.2.
Andere regels
Niet
van toepassing.
5.3.
Derogatie van de attesteringsregels
Niet
van toepassing.
6.
Resultaten en statistieken
Niet
van toepassing.
7.
Verwerking van gegevens
De
gegevens die in het kader van de vergoedingsvoorwaarde B-§10 worden
geregistreerd zijn deze bepaald onder punten 4.1., 4.3. en in overeenstemming
met de gegevens vermeld onder artikel 35septies/9 van de wet.
De
verwerking van de in het eerste lid bedoelde gegevens gebeurt volgens de
doeleinden bepaald in artikel 35septies/8, eerste lid, 1° van de wet.
De
verwerking van de gegevens gebeurt zoals vermeld in artikel 35septies/10, 1°,2°
en 3° van de wet.
Enkel
de personen zoals vermeld in artikel 35 septies/11, 2° en 4° van de wet hebben
toegang tot de niet-gepseudonimiseerde persoonsgegevens.
De
bewaringstermijn van de gegevens bedoeld in artikel 35septies/13, eerste lid
van de wet wordt vastgesteld op 10 jaar.
8.
Allerlei
Niet van toepassing.
Interpretatieregels 150872 - 150883
Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde B-§10
Afin de pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations relatives aux pompes en cas de douleurs neurogènes, il doit être satisfait aux conditions suivantes :
1. Critères concernant l’établissement hospitalier
Les prestations 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si elles sont effectuées dans un établissement hospitalier qui répond aux critères suivants:
L´intervention chirurgicale mentionnée en 2.2.1.et 2.2.2.. doit se faire dans un établissement hospitalier disposant d´un service neurochirurgical qui opère effectivement sous la direction d´un médecin spécialiste en neurochirurgie et qui assure un service de garde permanent permettant au bénéficiaire de s´y adresser à tout moment en cas de problèmes éventuels de la pompe.
L´équipe pluridisciplinaire responsable de l´implantation et du traitement est composée :
- pour l´implantation mentionnée en 2.2.1. d´un neurochirurgien, d´un neurologue ou d´un anesthésiste et d´un neuropsychiatre ou d´un psychiatre;
- pour l´implantation mentionnée en 2.2.2. , d´un neurochirurgien, d´un interniste et d´un neuropsychiatre ou d´un psychiatre
2. Critères concernant le bénéficiaire
Les prestations 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond aux critères suivants:
2.1. L´état général du bénéficiaire doit permettre l´implantation de la pompe ainsi que l´utilisation durable et optimale du dispositif.
2.2. Indications
2.2.1. L´implantation des dispositifs prévus sous les prestations, 150835-150846, 150894-150905, 150850-150861, 150872-150883, 150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 doit être pratiquée pour le traitement, par administration intrathécale de morphine ou d´un agent morphinomimétique, du syndrome de douleurs neurogènes de longue durée, d´origine centrale ou médullaire ou radiculaire ou secondaire à une lésion traumatique d´un nerf périphérique, réfractaires au traitement chirurgical et/ou pharmacothérapeutique.
2.2.2. L´implantation des dispositifs prévus sous les prestations 150835-150846, 150894-150905, 150850-150861, 150872-150883, 150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 doit être pratiquée pour le traitement de la douleur consécutive à une pancréatite chronique pour laquelle le traitement pharmacologique courant n´a pas donné de résultat favorable ou a entraîné des effets secondaires sérieux.
3. Critères concernant le dispositif
Pas d’application.
4. Procédure de demande et formulaires
4.1. Première implantation
4.1.1. Pour les prestations 150835-150846, 150894-150905, 150953-150964, 150975-150986 dans les indications reprises sous 2.2.1. et 2.2.2:
La demande d’intervention de l’assurance obligatoire est transmise par le médecin spécialiste implanteur au médecin-conseil, sur la base du formulaire B-Form-I-01 (Partie 1), ainsi que d´un rapport médical circonstancié établi et signé par tous les membres de l´équipe pluridisciplinaire responsable de l´implantation et du traitement.
Le rapport doit comporter les éléments suivants :
a) l´anamnèse avec mention des traitements déjà appliqués qui sont restés sans résultats.
b)
- un diagnostic, la nature des lésions et leur caractère irréversible pour l´implantation mentionnée en 2.2.1.;
ou
- le diagnostic stipulant qu´il s´agit bien de douleurs consécutives à une pancréatite chronique pour l´implantation mentionnée en 2.2.2.
c)
- l´indication et l´évaluation multidisciplinaire avec un bilan psychologique et/ou psychiatrique, effectué avant la thérapie d´essai pour l´implantation mentionnée en 2.2.1. et 2.2.2.
d)
- les résultats d´une thérapie d´essai (pour l´implantation mentionnée en 2.2.1. et 2.2.2., il s´agit d’administration intrathécale de morphine ou d´un agent morphinomimétique) réalisée pendant une période de vingt-huit jours, dont quatorze jours au moins se passent extra-muros, au domicile du bénéficiaire.
- l´évaluation de cette thérapie d´essai doit être faite selon des critères standardisés et est jugée en fonction des éléments suivants :
a) douleur;
b) médication;
c) activités de la vie journalière;
d) qualité de vie.
L´évaluation doit être effectuée deux fois en indiquant les dates, une première fois avant la thérapie d´essai et une seconde fois après les vingt-huit jours de la thérapie d’essai.
La thérapie d´essai peut être considérée comme positive lorsque les conditions suivantes sont remplies simultanément :
- diminution d´au moins 50 % de la douleur;
et
- réduction manifeste de la médication (réduction des doses, retour à une médication de type analgésiques mineurs ou suppression de la médication);
et
- amélioration significative dans les scores "activités de la vie journalière" et "qualité de vie".
4.1.2. Pour la prestation 150990-151001 dans l’indication 2.2.1. :
Le cathéter utilisé pour la stimulation d´essai peut faire l´objet d´une intervention de l´assurance obligatoire après notification par le médecin-spécialiste au médecin-conseil pour autant que les résultats de la stimulation d´essai effectuée durant au moins vingt-huit jours se soient révélés négatifs et que tous les autres critères de remboursement repris aux points 1. et 2. susvisés soient réalisés.
4.2. Remplacement
Pour les prestations 150850-150861, 150916-150920, 150953-150964 :
Les prestations ne peuvent faire l´objet d´une intervention de l´assurance obligatoire qu´après notification du remplacement au médecin-conseil, sur la base du formulaire B-Form-I-01 (Partie 2), pour autant que la première implantation ait fait l’objet d’un accord du médecin-conseil. En cas de remplacement d’une pompe n’ayant pas fait l’objet d’un remboursement de l’assurance obligatoire, la procédure décrite au point 4.1. doit être appliquée.
4.3. Remplacement prématuré
Une intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 150872-150883 ou 150931-150942 pour un remplacement prématuré, c´est-à-dire avant le délai de trois ans repris au point 5.1., peut être accordée par le médecin conseil sur base d´un rapport médical circonstancié justifiant le remplacement prématuré de la pompe.
Une intervention de l´assurance obligatoire (prestations 150872-150883 ou 150931-150942), dans le délai de trois ans, pour le remplacement prématuré d´une pompe programmable (150835-150846 ou 150850-150861) par une pompe à débit constant (150894-150905 ou 150916-150920), et inversement, peut être accordée par le médecin-conseil sur base d´un rapport médical circonstancié justifiant le remplacement prématuré.
4.4. Dérogation à la procédure
Pas d’application
5. Règles d’attestation
5.1. Règles de cumul et de non-cumul
Une intervention de l´assurance obligatoire pour la prestation 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104, 151115-151126, 151130-151141, 151152-151163 ou 151174-151185 exclut, pendant une période de six mois prenant cours à la date d’implantation, une intervention de l´assurance obligatoire pour la prestation 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920 ou 150931-150942 et inversement.
Pour les patients cumulant un neurostimulateur et une pompe, cette règle ne s’applique pas pour le remplacement, endéans la période de 6 mois, du dispositif préalablement implanté et visé par ces prestations.
Une intervention de l´assurance obligatoire pour la prestation 150850-150861 ou 150916-150920 ne peut être accordée qu´après un délai de trois ans à compter à partir de la date de l´implantation de la prestation 150835-150846 ou 150894-150905 ou 150850-150861 ou 150872-150883 ou 150916-150920 ou 150931-150942.
Une intervention de l´assurance obligatoire pour la prestation 150835-150846, 150850-150861 ou 150872-150883 exclut, pendant une période de trois ans, une intervention de l´assurance obligatoire pour la prestation 150894-150905, 150916-150920 ou 150931-150942, et inversement.
Une intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 174532-174543 exclut, pendant une période d’un an prenant cours à la date d’implantation, une intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920, 150931-150942, 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104, 151115-151126, 151130-151141, 151152-151163 ou 151174-151185 et inversement. Pour les bénéficiaires cumulant un neurostimulateur et une pompe, cette règle ne s’applique pas pour le remplacement, endéans la période de 6 mois, du dispositif préalablement implanté et visé par ces prestations.
5.2 Autres règles
Pas d’application.
5.3. Dérogation aux règles d’attestation
Pas d’application.
6. Résultats et statistiques
Pas d’application.
7. Divers
Pas d’application.
Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende de implanteerbare pompen in geval van neurogene pijnen, moet aan volgende voorwaarden worden voldaan:
1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting
De verstrekkingen 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 en 150990-151001 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd in een verplegingsinrichting die aan de volgende criteria voldoet:
De heelkundige ingreep bedoeld in 2.2.1.en 2.2.2. moet worden verricht in een verplegingsinrichting die over een neurochirurgische dienst beschikt die effectief werkt onder de leiding van een arts-specialist voor neurochirurgie en een permanente wachtdienst verzekert, waar de rechthebbende zich op elk moment kan aanbieden voor eventuele problemen met de pomp.
De multidisciplinaire ploeg die verantwoordelijk is voor de implantatie en de behandeling is samengesteld:
- voor de implantatie bedoeld in 2.2.1. uit een neurochirurg, een neuroloog of een anesthesist en een neuropsychiater of een psychiater;
- voor de implantatie bedoeld in 2.2.2. uit een neurochirurg, een internist en een neuropsychiater of een psychiater.
2. Criteria betreffende de rechthebbende
De verstrekkingen 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 en 150990-151001 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de rechthebbende aan de volgende criteria voldoet:
2.1. De algemene toestand van de rechthebbende moet de implantatie van de pomp toelaten evenals het duurzame en optimale gebruik van het hulpmiddel.
2.2. Indicaties
2.2.1. De implantatie van de hulpmiddelen voorzien onder de verstrekkingen 150835-150846, 150894-150905, 150850-150861, 150872-150883, 150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 en 150990-151001 moet geschieden met het oog op de behandeling, of intrathecale toediening van morfine of van morfinomimetica, van langdurige neurogene pijnsyndromen uitgaande van het centraal zenuwstelsel, van het ruggenmerg of van de zenuwwortels of na een traumatisch letsel van een perifere zenuw, die niet gereageerd hebben op de heelkundige en/of farmacotherapeutische behandeling.
2.2.2. De implantatie van de hulpmiddelen voorzien onder de verstrekkingen 150835-150846, 150894-150905, 150850-150861, 150872-150883, 150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 en 150990-151001 moet geschieden met het oog op de behandeling van pijn ten gevolge van chronische pancreatitis waarbij de gangbare farmacologische behandeling geen gunstig resultaat opleverde of leidde tot ernstige nevenwerkingen.
3. Criteria betreffende het hulpmiddel
Niet van toepassing.
4. Aanvraagprocedure en formulieren
4.1. Eerste implantatie
4.1.1. Voor de verstrekkingen, 150835-150846, 150894-150905, 150953-150964, 150975-150986 in de indicaties opgenomen onder 2.2.1. en 2.2.2.:
De aanvraag tot tegemoetkoming van de verplichte verzekering wordt overgemaakt door de implanterend arts-specialist aan de adviserend-arts op basis van het formulier B-Form-I-01 (Deel 1), evenals een omstandig medisch verslag dat is opgemaakt en ondertekend door alle leden van de multidisciplinaire ploeg die verantwoordelijk is voor de implantatie en de behandeling.
Het verslag moet de volgende elementen omvatten :
a) de anamnese met vermelding van de reeds toegepaste behandelingen die zonder resultaat zijn gebleven;
b)
- een diagnose, de aard van de letsels en het irreversibel karakter ervan voor de implantatie bedoeld in 2.2.1.;
of
- de diagnose waarin is vermeld dat het wel degelijk om pijn als gevolg van chronische pancreatitis gaat voor de implantatie bedoeld in 2.2.2.
c)
- de indicatie en de multidisciplinaire evaluatie met een psychologische en/of psychiatrische balans, uitgevoerd vóór de proeftherapie voor de implantatie bedoeld in 2.2.1. en 2.2.2.
d)
- de resultaten van een proeftherapie (voor de implantatie bedoeld in 2.2.1. en in 2.2.2., is ditintrathecale toediening van morfine of van morfinomimetica), uitgevoerd gedurende een tijdvak van ten minste achtentwintig dagen, waarvan ten minste veertien dagen extra-muros bij de rechthebbende thuis;
- de evaluatie van die proeftherapie moet geschieden volgens gestandaardiseerde criteria en wordt beoordeeld in functie van de volgende elementen :
a) pijn;
b) medicatie;
c) activiteiten van het dagelijks leven;
d) levenskwaliteit.
De evaluatie moet tweemaal worden uitgevoerd met opgave van de data, een eerste maal vóór de proefstimulatie en een tweede na de achtentwintig dagen van de proeftherapie. De proefstimulatie kan als positief worden beschouwd wanneer gelijktijdig de volgende voorwaarden zijn vervuld :
- pijnvermindering van ten minste 50%;
en
- duidelijke vermindering van de medicatie (reductie van de doses, terugvallen op een medicatie van het type mineure analgetica of wegvallen van de medicatie);
en
- significante verbetering van de scores voor “activiteiten van het dagelijks leven” en “levenskwaliteit”.
4.1.2. Voor de verstrekking 150990-151001 in indicatie 2.2.1.:
Voor de katheter gebruikt voor de proefstimulatie mag een tegemoetkoming van de verplichte verzekering worden verleend na notificatie door de arts-specialist aan de adviserend-arts, voor zover de resultaten van de proefstimulatie uitgevoerd gedurende ten minste achtentwintig dagen negatief zijn gebleken en al de andere onder de bovengenoemde punten 1. en 2. vermelde vergoedingscriteria zijn gerealiseerd.
4.2. Vervanging
Voor de verstrekkingen 150850-150861, 150916-150920, 150953-150964:
De verstrekkingen kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na notificatie van de vervanging aan de adviserend-arts op basis van formulier B-Form-I-01 (Deel 2) voor zover de eerste implantatie een akkoord van de adviserend-arts had verkregen. In geval van vervanging van een pomp die niet in aanmerking kwam voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering, dient de procedure beschreven onder punt 4.1. toegepast te worden.
4.3. Voortijdige vervanging
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 150872-150883 of 150931-150942 voor een voortijdige vervanging, namelijk vóór de termijn van drie jaar opgenomen in punt 5.1., kan door de adviserend-arts worden toegestaan op basis van een omstandig medisch verslag ter staving van de voortijdige vervanging van de pomp.
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering (verstrekking 150872-150883 of 150931-150942) binnen de termijn van drie jaar voor de voortijdige vervanging van een programmeerbare pomp (150835-150846 of 150850-150861) door een pomp met constant debiet (150894-150905 of 150916-150920), en omgekeerd, kan door de adviserend-arts worden toegestaan op basis van een omstandig medisch verslag ter staving van de voortijdige vervanging.
4.4. Derogatie van de procedure
Niet van toepassing.
5. Regels voor attestering
5.1. Cumul- en non-cumulregels
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104, 151115-151126, 151130-151141, 151152-151163 of 151174-151185 sluit vanaf de datum van de implantatie gedurende een periode van zes maanden een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920 of 150931-150942 uit en omgekeerd.
Voor patiënten die een neurostimulator en een pomp cumuleren, geldt deze regel niet voor de vervanging, binnen een periode van 6 maanden, van een eerder geïmplanteerd hulpmiddel waarop deze verstrekkingen van toepassing zijn.
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 150850-150861 of 150916-150920 mag pas worden verleend na een termijn van drie jaar, te rekenen vanaf datum van implantatie van de verstrekking 150835-150846 of 150894-150905 of 150850-150861 of 150872-150883 of 150916-150920 of 150931-150942.
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 150835-150846, 150850-150861 of 150872-150883 sluit gedurende een periode van drie jaar een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 150894-150905, 150916-150920 of 150931-150942 uit en omgekeerd.
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 174532-174543 sluit vanaf de datum van de implantatie gedurende een periode van één jaar een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920, 150931-150942 , 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104, 151115-151126, 151130-151141, 151152-151163 of 151174-151185 uit en omgekeerd. Voor rechthebbenden die een neurostimulator en een pomp cumuleren, geldt deze regel niet voor de vervanging, binnen een periode van 6 maanden, van een eerder ingeplant hulpmiddel waarop deze verstrekkingen van toepassing zijn.
5.2. Andere regels
Niet van toepassing.
5.3. Derogatie van de attesteringsregels
Niet van toepassing.
6. Resultaten en statistieken
Niet van toepassing.
7. Allerlei
Niet van toepassing.
Interpretatieregels 150872 - 150883
Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde B-§10
Interpretatieregels 150872 - 150883
Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde B-§10
Interpretatieregels 150872 - 150883
Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde B-§10
Interpretatieregels 150872 - 150883
Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde B-§10
Vergoedingsvoorwaarde B-§02
Afin de
pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les
prestations relatives aux neurostimulateurs en cas de douleurs neurogènes, il
doit être satisfait aux conditions suivantes :
1. Critères
concernant l’établissement hospitalier
Les
prestations 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082,
151093-151104, 151115-151126, 151130-151141, 151152-151163, 151174-151185,
151196-151200, 151211-151222, 151233-151244, 151255-151266, 151351-151362, 151432-151443,
171835-171846, 171850-171861, 171872-171883, 171894-171905 ne peuvent faire
l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si elles sont
effectuées dans un établissement hospitalier qui répond aux critères suivants:
L´intervention
chirurgicale mentionnée en 2.2.1., 2.2.3. et 2.2.4. doit se faire dans un
établissement hospitalier disposant d´un service neurochirurgical qui opère
effectivement sous la direction d´un médecin spécialiste en neurochirurgie et
qui assure un service de garde permanent permettant au bénéficiaire de s´y
adresser à tout moment en cas de problèmes éventuels du neurostimulateur.
L´intervention
chirurgicale mentionnée en 2.2.2. doit se faire dans un établissement
hospitalier disposant d´un service de chirurgie (spécialisé en chirurgie
vasculaire) qui opère effectivement sous la direction d´un médecin spécialiste
en chirurgie qui pratique la chirurgie vasculaire, et qui assure un service de
garde permanent, permettant au bénéficiaire de s´y adresser à tout moment en
cas de problèmes éventuels du neurostimulateur.
L´équipe
pluridisciplinaire responsable de l´implantation et du traitement est composée
:
- pour
l´implantation mentionnée en 2.2.1. et 2.2.4., d´un neurochirurgien, d´un
neurologue ou d´un anesthésiste et
d´un
neuropsychiatre ou d´un psychiatre;
- pour
l´implantation mentionnée en 2.2.2., d´un chirurgien vasculaire, d´un
interniste et du médecin spécialiste qui
réalise
l´intervention;
- pour
l´implantation mentionnée en 2.2.3. , d´un neurochirurgien, d´un interniste et
d´un neuropsychiatre ou d´un psychiatre.
2. Critères
concernant le bénéficiaire
Les
prestations 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082,
151093-151104, 151115-151126, 151130-151141, 151152-151163, 151174-151185,
151196-151200, 151211-151222, 151233-151244, 151255-151266, 151351-151362, 151432-151443,
171835-171846, 171850-171861, 171872-171883 et 171894-171905 ne peuvent faire
l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire
répond aux critères suivants:
2.1. L´état général du bénéficiaire doit permettre
l´implantation du neurostimulateur ainsi que l´utilisation durable et optimale
du dispositif.
2.2.
Indications
2.2.1. L´implantation des dispositifs prévus sous les
prestations 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104,
151115-151126, 151351-151362, 151432-151443, 171835-171846, 171850-171861, 171872-171883 et
171894-171905 doit être pratiquée pour le traitement, par stimulation électrique
tonique intracérébrale ou des cordons postérieurs de la moelle épinière, et à
l’exception de toutes autres cibles, du syndrome de douleurs neurogènes de
longue durée, d´origine centrale ou médullaire ou radiculaire ou secondaire à
une lésion traumatique d´un nerf périphérique, réfractaires au traitement
chirurgical et/ou pharmacothérapeutique.
2.2.2. L´implantation des dispositifs prévus sous les
prestations 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082,
151093-151104, 151115-151126, 151432-151443 171835-171846, 171850-171861, 171872-171883,
171894-171905, doit être pratiquée pour le traitement d´une thrombo-angéite
oblitérante pour laquelle le bénéficiaire souffre d´une douleur ischémique au
repos et/ou montre des troubles trophiques limités, et sans qu´il n´y ait
aucune indication de revascularisation chirurgicale ou percutanée ou de
fibrinolyse.
2.2.3. L´implantation des dispositifs prévus sous les
prestations 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082,
151093-151104, 151115-151126, 151351-151362, 151432-151443, 171835-171846, 171850-171861,
171872-171883 et 171894-171905 doit être pratiquée pour le traitement de la
douleur consécutive à une pancréatite chronique pour laquelle le traitement
pharmacologique courant n´a pas donné de résultat favorable ou a entraîné des
effets secondaires sérieux.
2.2.4. L´implantation des dispositifs prévus sous les
prestations 151130-151141, 151152-151163, 151174-151185, 151196-151200,
151211-151222, 151233-151244, 151255-151266, 171835-171846, 171850-171861,
171872-171883 et 171894-171905, doit être pratiquée pour le traitement,
par stimulation électrique tonique des cordons postérieurs de la moelle
épinière, et à l’exclusion de toutes autres cibles, du syndrome de douleurs
neurogènes de longue durée, d´origine centrale ou médullaire ou radiculaire ou
secondaire à une lésion traumatique d´un nerf périphérique, réfractaires au
traitement chirurgical et/ou pharmacothérapeutique.
Les deux
situations suivantes entrent en ligne de compte pour une intervention de
l’assurance obligatoire:
- les
bénéficiaires nécessitant un niveau élevé de stimulation se traduisant par un
seuil de stimulation d’une
amplitude
supérieure à 3,5V ou 4,7mA à l’issue de la phase de test de stimulation.
ou
- les bénéficiaires
chez qui un neurostimulateur prévu sous la prestation 151012-151023 ou
151034-151045 ou 151071-151082
ou 151056-151060 ou 151093-151104 ou 151115-151126 a déjà été implanté et qui
nécessitent un remplacement pour « end of life » dans les deux ans suivant
l’implantation.
3. Critères
concernant le dispositif
Les
prestations 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082,
151093-151104, 151115-151126,
151130-151141, 151152-151163, 151174-151185, 151233-151244 et 151255-151266 et
ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si
le dispositif répond aux critères suivants:
3.1
Définition
Le neurostimulateur est un
générateur d’impulsions électriques équipé d’une batterie, l’ensemble étant
totalement implanté chez le patient. Le neurostimulateur doit être relié
physiquement à une ou plusieurs
électrodes, au moyen d’une ou plusieurs extensions si nécessaire.
La neurostimulation tonique
est réalisée à une fréquence unique et constante dans une même programmation.
La stimulation électrique ne consiste pas en un groupe d’impulsions se
succédant rapidement, suivie d’une période sans impulsion, avant que le groupe d’impulsions
soit répété.
3.2. Critères
Tout nouveau dispositif
ayant des caractéristiques techniques de stimulation distinctes des systèmes
repris sur la liste nominative au moment de la demande d’inscription, des
modalités d’implantation différentes ou pour tout système ne correspondant pas
à la définition reprise au 3.1., doit
faire l’objet d’une demande d’inscription sur la liste.
Pour toute nouvelle
inscription sur la liste nominative, le demandeur doit démontrer que le système
de neurostimulation correspond à la définition reprise au point 3.1. et prouver
que les seuls modes de programmation de la stimulation accessibles, au bénéficiaire
et à l’équipe multidisciplinaire responsable de l’implantation, seront ceux
déjà pris en charge par l’assurance obligatoire.
3.3.
Conditions de garantie
3.3.1
Neurostimulateurs non rechargeables :
Afin de
pouvoir être repris sur la liste nominative de la prestation 151012-151023 ou
151034-151045 une garantie (warranty) en cas de défaut du dispositif doit être
donnée pour une période de quinze mois.
Afin de
pouvoir être repris sur la liste nominative de la prestation 151056-151060,
151071-151082, 151093-151104 et 151115-151126, une garantie de quinze mois au
prorata doit être donnée pour les neurostimulateurs unilatéraux (end of life)
et une garantie de vingt-quatre mois au prorata doit être donnée pour les
neurostimulateurs bilatéraux (end of life). En outre, une garantie (warranty)
doit être donnée en cas de défaut du dispositif pour une période de quinze
mois.
3.3.2.
Neurostimulateurs rechargeables :
Afin de
pouvoir être repris sur la liste nominative des prestations 151130-151141,
151152-151163, 151174-151185, 151233-151244 et 151255-151266, une garantie de
neuf ans doit être donnée pour les neurostimulateurs rechargeables : une
garantie totale pour les cinq premières années et pour les quatre années
suivantes une garantie au prorata. Pour le chargeur, une garantie totale de
neuf ans est exigée.
4. Procédure
de demande et formulaires
4.1. Première
implantation
4.1.1. Pour les prestations 151012-151023, 151034-151045,
151130-151141, 151196-151200, 151233-151244, 171835-171846 et 151351-151362 dans les indications reprises sous 2.2.1.,
2.2.2., 2.2.3. et 2.2.4. :
La demande
d’intervention de l’assurance obligatoire est transmise par le médecin
spécialiste implanteur au médecin-conseil sur la base du formulaire B-Form-I-1
(Partie 1), ainsi que d´un rapport médical circonstancié établi et signé par
tous les membres de l´équipe pluridisciplinaire responsable de l´implantation
et du traitement.
Le rapport
doit comporter les éléments suivants :
a)
l´anamnèse
avec mention des traitements déjà appliqués qui sont restés sans résultats.
b)
- un
diagnostic, la nature des lésions et leur caractère irréversible pour
l´implantation mentionnée en 2.2.1.;
ou
- le
diagnostic stipulant qu´il s´agit bien d´une thrombo-angéite oblitérante pour
l´implantation mentionnée en 2.2.2.;
ou
- le
diagnostic stipulant qu´il s´agit bien de douleurs consécutives à une
pancréatite chronique pour l´implantationmentionnée en 2.2.3.
c)
-
l´indication et l´évaluation multidisciplinaire avec un bilan psychologique
et/ou psychiatrique, effectué avant la
thérapie
d´essai pour l´implantation mentionnée en 2.2.1. et 2.2.3..
ou
-
l´indication et l´évaluation multidisciplinaire ainsi que les résultats de
différents tests dont le doppler pour l´implantation mentionnée en 2.2.2.;
d)
- les
résultats d´une thérapie d´essai (pour l´implantation mentionnée en 2.2.1. et
2.2.3. il s´agit de stimulation électrique tonique intracérébrale ou des
cordons postérieurs de la moelle épinière, et à l’exception de toutes autres
cibles) réalisée pendant une période de vingt-huit jours au moins, dont quatorze
jours au moins se passent extra-muros, au domicile du bénéficiaire.
-
l´évaluation de cette thérapie d´essai doit être faite selon des critères
standardisés et est jugée en fonction des
éléments
suivants :
a) douleur;
b)
médication;
c) activités
de la vie journalière;
d) qualité de
vie.
L´évaluation
doit être effectuée deux fois en indiquant les dates, une première fois avant
la thérapie d´essai et une seconde fois après les vingt-huit jours de la
thérapie d’essai.
La thérapie
d´essai peut être considérée comme positive lorsque les conditions suivantes
sont remplies
simultanément
:
- diminution
d´au moins 50 % de la douleur;
et
- réduction
manifeste de la médication (réduction des doses, retour à une médication de
type analgésiques
mineurs ou
suppression de la médication);
et
-
amélioration significative dans les scores "activités de la vie
journalière" et "qualité de vie";
et
-
augmentation du périmètre de marche (seulement pour l´implantation mentionnée
en 2.2.2).;
et
-
amélioration et le cas échéant guérison des troubles trophiques (seulement pour
l´implantation mentionnée en
2.2.2.).
4.1.2. Pour la prestation 171850-171861 ou 151432-151443
dans les indications reprises sous 2.2.1., 2.2.2., 2.2.3. ou 2.2.4. :
L´électrode
utilisée pour la stimulation d´essai peut faire l´objet d´une intervention de
l´assurance obligatoire après
notification
au médecin-conseil pour autant :
- que les
résultats de la stimulation d´essai effectuée durant au moins quatre semaines
se soient révélés négatifs
- et que tous
les autres critères de remboursement repris sous les points 1. et 2. susvisés
soient réalisés.
4.2.
Remplacement
4.2.1. Pour les prestations 151056-151060 ou 151093-151104
ou 171835-171846 ou 171872-171883 ou 151351-151362 ou 171894-171905 :
Les
prestations ne peuvent faire l´objet d´une intervention de l´assurance
obligatoire qu´après notification du remplacement au médecin-conseil, sur la
base du formulaire B-Form-I-01 (Partie 2), pour autant que la première
implantation ait fait l’objet d’un accord du médecinconseil.
En cas de
remplacement d’un neurostimulateur n’ayant pas fait l’objet d’un remboursement
de l’assurance obligatoire, la procédure décrite au point 4.1. doit être
appliquée.
4.2.2. Pour les prestations 151152-151163, 151211-151222,
151233-151244, 151255-151266, 171835-171846, 171872-171883, 151351-151362 ou 171894-171905
dans l’indication reprise sous 2.2.4. :
La demande
d’intervention de l’assurance obligatoire est transmise par le médecin
spécialiste implanteur au moyen du formulaire B-Form-I-01, signé par tous les
membres de l´équipe pluridisciplinaire responsable de l´implantation et du
traitement. Les documents desquels il ressort qu´il est satisfait à
l´indication susmentionnée doivent être conservés dans le dossier médical du
bénéficiaire.
4.3.
Remplacement prématuré
Une
intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 151071-151082 ou
151115-151126 pour un remplacement prématuré, c´est-à-dire avant le délai de
quinze mois pour les neurostimulateurs unilatéraux et de vingt-quatre mois pour
les neurostimulateurs bilatéraux, peut être accordée par le médecin conseil sur
base d´un rapport médical circonstancié justifiant le remplacement prématuré du
neurostimulateur nonrechargeable.
Une
intervention de l´assurance obligatoire, dans le délai de neuf ans, pour le remplacement
prématuré d´un neurostimulateur rechargeable (151174-151185) peut être
autorisée par le médecin-conseil sur base d´un rapport médical circonstancié
justifiant le remplacement prématuré et à condition qu´il ait été satisfait aux
dispositions en matière des garanties accordées.
4.4.
Dérogation à la procédure
Pas
d’application
5. Règles
d’attestation
5.1. Règles
de cumul et de non-cumul
Une
intervention de l´assurance obligatoire pour la prestation 151012-151023,
151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104, 151115-151126,
151130-151141, 151152-151163 ou 151174-151185 exclut, pendant une période de
six mois prenant cours à la date d’implantation , une intervention de
l´assurance obligatoire pour la prestation 150835-150846, 150850-150861,
150872-150883, 150894-150905, 150916-150920 ou 150931-150942 et inversement. Pour
les patients cumulant un neurostimulateur et une pompe, cette règle ne
s’applique pas pour le remplacement, endéans la période de 6 mois, du
dispositif préalablement implanté et visé par ces prestations.
Une
intervention de l´assurance obligatoire pour les prestations 151130-151141,
151152-151163 ou 151174-151185, exclut, pendant une période de neuf ans, une
intervention de l´assurance pour les prestations 151012-151023, 151034-151045,
151056-151060, 151071-151082, 151093-151104, 151115-151126 et 151152-151163.
5.2 Autres
règles
Les
prestations 151012-151023, 151034-151045 et 151130-151141 ne peuvent être
attestées qu´une seule fois.
5.3.
Dérogation aux règles d’attestation
Pas
d’application.
6. Résultats
et statistiques
Pas
d’application
7. Divers
Pas
d’application
Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende de neurostimulatoren in geval van
neurogene pijnen, moet aan volgende voorwaarden worden voldaan:
1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting
De verstrekkingen 151012-151023, 151034-151045,
151056-151060, 151071-151082, 151093-151104, 151115-151126, 151130-151141,
151152-151163, 151174-151185, 151196-151200, 151211-151222, 151233-151244,
151255-151266, 151351-151362, 151432-151443, 171835-171846, 171850-171861, 171872-171883,
171894-171905 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming
van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd in een
verplegingsinrichting die aan de volgende criteria voldoet:
De heelkundige ingreep bedoeld in 2.2.1., 2.2.3 en
2.2.4. moet worden verricht in een verplegingsinrichting die over een
neurochirurgische dienst beschikt die effectief werkt onder de leiding van een
geneesheer-specialist voor neurochirurgie en een permanente wachtdienst verzekert,
waar de rechthebbende zich op elk moment kan aanbieden voor eventuele problemen
met de neurostimulator.
De heelkundige ingreep bedoeld in 2.2.2. moet
worden verricht in een verplegingsinrichting die over een dienst voor heelkunde
(gespecialiseerd in de vaatheelkunde) beschikt die effectief werkt onder de
leiding van een geneesheer-specialist voor heelkunde die de vaatheelkunde
beoefent, en een permanente wachtdienst verzekert waar de rechthebbende zich op
elk moment kan aanbieden in geval van eventuele problemen met de
neurostimulator.
De multidisciplinaire ploeg die verantwoordelijk is
voor de implantatie en de behandeling is samengesteld:
- voor de implantatie bedoeld in 2.2.1 en 2.2.4.
uit een neurochirurg, een neuroloog of een anesthesist en een
neuropsychiater of een psychiater;
- voor de implantatie bedoeld in 2.2.2., uit een
vaatchirurg, een internist en de implanterend geneesheer-specialist;
- voor de implantatie bedoeld in 2.2.3. uit een
neurochirurg, een internist en een neuropsychiater of een psychiater.
2. Criteria betreffende de rechthebbende
De verstrekkingen 151012-151023, 151034-151045,
151056-151060, 151071-151082, 151093-151104, 151115-151126, 151130-151141,
151152-151163, 151174-151185, 151196-151200, 151211-151222, 151233-151244, 151255-151266,
151351-151362, 151432-151443, 171835-171846, 171850-171861, 171872-171883, en 171894-171905 kunnen enkel in aanmerking komen
voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de rechthebbende
aan de volgende criteria voldoet:
2.1. De algemene toestand van de rechthebbende moet de implantatie van de
neurostimulator toelaten evenals het duurzame en optimale gebruik van het
hulpmiddel.
2.2. Indicaties
2.2.1. De implantatie van de hulpmiddelen voorzien onder de verstrekkingen
151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104,
151115-151126, 151351-151362, 151432-151443, 171835-171846, 171850-171861, 171872-171883 en
171894-171905 moet geschieden met het oog op de behandeling, door
intracerebrale tonische elektrische stimulatie of door tonische elektrische stimulatie
van de achterstrengen van het ruggenmerg met de exclusie van alle andere
doelgebieden, van langdurige neurogene pijnsyndromen uitgaande van het centraal
zenuwstelsel, van het ruggenmerg of van de zenuwwortels of na een traumatisch
letsel van een perifere zenuw, die niet gereageerd hebben op de heelkundige
en/of farmacotherapeutische behandeling.
2.2.2. De implantatie van de hulpmiddelen voorzien onder de verstrekkingen
151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104,
151115-151126, 151432-151443, 171835-171846, 171850-171861, 171872-171883,
171894-171905, moet geschieden met het oog op de behandeling van thrombangiitis
obliterans waarbij de rechthebbende in rusttoestand ischemische pijnen heeft
en/of beperkte trofische stoornissen vertoont en waarbij er geen indicatie is
voor heelkundige of percutane revascularisatie of fibrinolyse.
2.2.3. De implantatie van de hulpmiddelen voorzien onder de verstrekkingen
151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104,
151115-151126, 151351-151362, 151432-151443, 171835-171846, 171850-171861, 171872-171883 en
171894-171905 moet geschieden met het oog op de behandeling van pijn ten
gevolge van chronische pancreatitis waarbij de gangbare farmacologische
behandeling geen gunstig resultaat opleverde of leidde tot ernstige
nevenwerkingen.
2.2.4. De implantatie van de hulpmiddelen voorzien onder de verstrekkingen
151130-151141, 151152-151163, 151174-151185, 151196-151200, 151211-151222,
151233-151244, 151255-151266, 171835-171846, 171850-171861, 171872-171883 en
171894-171905, moet geschieden met het oog op de behandeling, door tonische
elektrische stimulatie van de achterstrengen van het ruggenmerg met de exclusie
van alle andere doelgebieden, van langdurige neurogene pijnsyndromen uitgaande
van het centraal zenuwstelsel, van het ruggenmerg of van de zenuwwortels of na
een traumatisch letsel van een perifere zenuw, die niet gereageerd hebben op de
heelkundige en/of farmacotherapeutische behandeling.
De volgende twee situaties komen in aanmerking voor
een tegemoetkoming van de verplichte verzekering:
- de rechthebbenden die een hoog stimulatieniveau
nodig hebben wat overeenstemt met een stimulatiedrempel
van een amplitude boven 3,5V of 4,7mA na afloop van
de stimulatietestfase.
of
- de rechthebbenden die reeds een neurostimulator
kregen ingeplant onder verstrekking 151012-151023 of 151034-151045 of 151071-151082 of 151056-151060 of
151093-151104 of 151115-151126 en die een «end of
life» vervanging nodig hebben binnen twee jaar
volgend op de implantatie.
3. Criteria betreffende het hulpmiddel
De verstrekkingen 151012-151023, 151034-151045,
151056-151060, 151071-151082, 151093-151104, 151115-151126, 151130-151141, 151152-151163,
151174-151185, 151233-151244 en 151255-151266 kunnen enkel in aanmerking komen
voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien het hulpmiddel aan
de volgende criteria voldoet:
3.1. Definitie
De neurostimulator is een generator van elektrische
impulsen uitgerust met een batterij en die als geheel wordt ingeplant bij de
patiënten. De neurostimulator moet fysiek verbonden zijn met een of meerdere
elektroden, indien nodig door middel van een of meerdere extensies.
De tonische neurostimulatie wordt gerealiseerd aan
een unieke en constante frequentie bij eenzelfde programmatie. De elektrische
stimulatie bestaat niet uit een groep pulsen die snel na elkaar volgen, gevolgd
door een periode zonder pulsen voordat de groep pulsen wordt herhaald.
3.2. Criteria
Voor
elk nieuw hulpmiddel dat andere technische stimulatiekarakteristieken heeft dan
de systemen die op de nominatieve lijst staan op het ogenblik van de aanvraag
tot opname, dat andere implantatie modaliteiten heeft, of voor elk systeem dat
niet aan de definitie voldoet opgenomen in punt 3.1, dient een aanvraag tot
wijziging van de Lijst te worden ingediend.
Voor
elke nieuwe inschrijving op de nominatieve lijst, moet de aanvrager aantonen
dat het neurostimulatie systeem overeenstemt met de definitie opgenomen in punt
3.1 en aantonen dat de enige programmatiemodi voor stimulatie die toegankelijk
zijn voor de rechthebbende en voor het multidisciplinaire team verantwoordelijk
voor de implantatie, deze zijn waarvoor reeds een tegemoetkoming bestaat van de
verplichte verzekering.
3.3. Garantievoorwaarden
3.3.1 Niet-heroplaadbare neurostimulatoren
Om te kunnen worden opgenomen op de nominatieve
lijst voor de verstrekking 151012-151023 of 151034-151045 moet een garantie
(warranty) in geval van defect van het hulpmiddel gegeven worden voor een
periode van vijftien maanden.
Om te kunnen worden opgenomen op de nominatieve
lijst voor de verstrekking 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104 of
151115-151126 moet een garantie pro rata van vijftien maanden worden gegeven
voor unilaterale neurostimulatoren (end of life) en moet een garantie pro rata
van vierentwintig maanden worden gegeven voor bilaterale neurostimulatoren (end
of life). Bovendien moet een garantie (warranty) gegeven worden in geval van
defect van het hulpmiddel voor een periode van vijftien maanden.
3.3.2. Heroplaadbare neurostimulatoren
Om te kunnen worden opgenomen op de nominatieve
lijst voor de verstrekkingen 151130-151141, 151152-151163, 151174-151185,
151233-151244 of 151255-151266 moet een garantie van negen jaar worden gegeven
voor de heroplaadbare neurostimulatoren: een volledige garantie voor de eerste
vijf jaar en voor de volgende vier jaar een garantie pro rata. Voor de lader is
een volledige garantie van negen jaar vereist.
4. Aanvraagprocedure en formulieren
4.1. Eerste implantatie
4.1.1. Voor de verstrekkingen 151012-151023, 151034-151045, 151130-151141,
151196-151200, 151233-151244, 171835-171846 en 151351-151362 in de indicaties
opgenomen onder 2.2.1., 2.2.2., 2.2.3. en 2.2.4.:
De aanvraag tot tegemoetkoming van de verplichte
verzekering wordt overgemaakt door de implanterend geneesheer-specialist aan de
adviserend geneesheer op basis van formulier B-Form-I-1 (Deel 1), evenals een
omstandig medisch verslag dat is opgemaakt en ondertekend door alle leden van
de multidisciplinaire ploeg die verantwoordelijk is voor de implantatie en de
behandeling.
Het verslag moet de volgende elementen omvatten :
a)
de anamnese met vermelding van de reeds toegepaste
behandelingen die zonder resultaat zijn gebleven;
b)
- een diagnose, de aard van de letsels en het
irreversibel karakter ervan voor de implantatie bedoeld in 2.2.1.;
of
- de diagnose waarin is vermeld dat het wel
degelijk om een thrombangiitis obliterans gaat voor de implantatie
bedoeld in 2.2.2.;
of
- de diagnose waarin is vermeld dat het wel
degelijk om pijn als gevolg van chronische pancreatitis gaat voor de
implantatie bedoeld in 2.2.3. ;
c)
- de indicatie en de multidisciplinaire evaluatie
met een psychologische en/of psychiatrische balans, uitgevoerd
vóór de proeftherapie voor de implantatie bedoeld
in 2.2.1. en 2.2.3..
of
- de indicatie en de multidisciplinaire evaluatie
alsook de resultaten van verschillende tests waaronder de doppler
voor de implantatie bedoeld in 2.2.2.;
d)
- de resultaten van een proeftherapie (voor de
implantatie bedoeld in 2.2.1. en in 2.2.3. is dit intracerebrale tonische
elektrische stimulatie of tonische elektrische stimulatie van de achterstrengen
van het ruggemerg met de exclusie van alle andere doelgebieden), uitgevoerd
gedurende een tijdvak van ten minste achtentwintig dagen, waarvan ten minste veertien
dagen extra-muros bij de rechthebbende thuis;
- de evaluatie van die proeftherapie moet
geschieden volgens gestandaardiseerde criteria en wordt beoordeeld in functie
van de volgende elementen :
a) pijn;
b) medicatie;
c) activiteiten van het dagelijks leven;
d) levenskwaliteit.
De evaluatie moet tweemaal worden uitgevoerd met
opgave van de data, een eerste maal vóór de proefstimulatie en een tweede maal na
de achtentwintig dagen van de proefstimulatie.
De proefstimulatie kan als positief worden
beschouwd wanneer gelijktijdig de volgende voorwaarden zijn vervuld :
- pijnvermindering van ten minste 50%;
en
- duidelijke vermindering van de medicatie
(reductie van de doses, terugvallen op een medicatie van het type
mineure analgetica of wegvallen van de medicatie);
en
- significante verbetering van de scores voor
“activiteiten van het dagelijks leven” en “levenskwaliteit”;
en
- vergroting van de loopperimeter (enkel voor de
implantatie bedoeld in 2.2.2.);
en
- verbetering en eventueel genezing van de
trofische stoornissen (enkel voor de implantatie bedoeld in 2.2.2.).
4.1.2. Voor de verstrekking 171850-171861 of 151432-151443 in de indicaties
opgenomen onder 2.2.1., 2.2.2., 2.2.3. of 2.2.4.:
Voor de elektrode die voor de proefstimulatie wordt
gebruikt, mag een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering worden verleend na notificatie aan de
adviserend geneesheer, voor zover:
- de resultaten van de proefstimulatie uitgevoerd
gedurende ten minste vier weken negatief zijn gebleken
- en al de andere onder de vorengenoemde punten 1.
en 2. vermelde vergoedingscriteria zijn gerealiseerd.
4.2. Vervanging
4.2.1. Voor de verstrekkingen 151056-151060 of 151093-151104 of 171835-171846 of
171872-171883 of 151351-151362 of 171894-171905:
De verstrekkingen kunnen enkel in aanmerking komen
voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na notificatie van de
vervanging aan de adviserend geneesheer op basis van formulier B-Form-I-01
(Deel 2) voor zover de eerste implantatie een akkoord van de adviserend
geneesheer had verkregen. In geval van vervanging van een neurostimulator die
niet in aanmerking kwam voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering,
dient de procedure beschreven onder punt 4.1. toegepast te worden.
4.2.2. Voor de verstrekkingen 151152-151163, 151211-151222, 151233-151244,
151255-151266, 171835-171846, 171872-171883, 151351-151362 of 171894-171905 in
de indicatie opgenomen onder 2.2.4.:
De aanvraag tot tegemoetkoming van de verplichte
verzekering wordt overgemaakt door de implanterend geneesheer-specialist aan de
hand van formulier B-Form-I-01, ondertekend door alle leden van het
multidisciplinaire team verantwoordelijk voor de implantatie en behandeling. De
documenten waaruit blijkt dat aan bovenvermelde indicatie wordt voldaan, moeten
in het medisch dossier van de rechthebbende aanwezig zijn.
4.3. Voortijdige vervanging
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering
voor de verstrekking 151071-151082 of 151115-151126 voor een voortijdige
vervanging, namelijk vóór de termijn van vijftien maanden voor unilaterale
neurostimulatoren en vierentwintig maanden voor bilaterale neurostimulatoren,
kan door de adviserend geneesheer worden toegestaan op basis van een omstandig medisch
verslag ter staving van de voortijdige vervanging van de niet-heroplaadbare
neurostimulator.
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering,
tijdens de periode van negen jaar, voor de voortijdige vervanging van een
heroplaadbare neurostimulator (151174-151185), kan worden toegestaan door de
adviserend geneesheer op basis van een omstandig medisch verslag dat de
voortijdige vervanging rechtvaardigt en op voorwaarde dat werd voldaan aan de
bepalingen met betrekking tot de overeenstemmende garanties.
4.4. Derogatie van de procedure
Niet van toepassing.
5. Regels voor attestering
5.1. Cumul- en non-cumulregels
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering
voor de verstrekking 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060,
151071-151082, 151093-151104, 151115-151126, 151130-151141, 151152-151163 of
151174-151185 sluit vanaf de datum van de implantatie gedurende een periode van
zes maanden een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de
verstrekking 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905,
150916-150920 of 150931-150942 uit en omgekeerd.
Voor patiënten die een neurostimulator en een pomp
cumuleren, geldt deze regel niet voor de vervanging, binnen een periode van 6
maanden, van een eerder geïmplanteerd hulpmiddel waarop deze verstrekkingen van
toepassing zijn.
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering
voor de verstrekkingen 151130-151141, 151152-151163 of 151174-151185, sluit
gedurende een periode van negen jaar een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering uit voor de verstrekkingen 151012-151023, 151034-151045,
151056-151060, 151071-151082, 151093-151104, 151115-151126 en 151152-151163.
5.2. Andere regels
De verstrekkingen 151012-151023, 151034-151045 en
151130-151141 kunnen slechts eenmaal geattesteerd worden.
5.3. Derogatie van de attesteringsregels
Niet van toepassing.
6. Resultaten en statistieken
Niet van toepassing.
7. Allerlei
Niet van toepassing
Interpretatieregels 150872 - 150883
Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde B-§02
1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting
2. Criteria betreffende de rechthebbende
3. Criteria betreffende het hulpmiddel
4. Aanvraagprocedure en formulieren4.1. Eerste implantatie
4.2. Vervanging
4.3. Voortijdige vervanging
5. Regels voor attestering5.1. Cumul- en non-cumulregels
Interpretatieregels 150872 - 150883
Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.