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Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un
libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres
que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical
implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors
d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une
ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des
dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une
autre prestation spécifique de la Liste.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
Vergoedingsvoorwaarde G-§04
Afin de pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations relatives aux endoprothèses il doit être satisfait aux conditions suivantes :
1. Critères concernant l’établissement hospitalier
Les prestations 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 172690–172701, 172712–172723, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 et 180876-180880 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si elles sont effectuées dans un établissement hospitalier qui répond aux critères suivants:
L’établissement hospitalier est doté d'une formation solide et d'une expérience soutenue en matière de procédures endovasculaires et de traitement chirurgical d'un anévrisme aortique, d'un anévrisme iliaque et, le cas échéant, d'un anévrisme thoracique, et se profile comme tel à l'égard des médecins de renvoi et des patients.
L'intervention pour les prestations 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161416-161420, 161431-161442, 172690–172701 en 172712–172723 est en outre limitée aux établissements hospitaliers qui disposent de l'agrément complet pour le programme de soins “Pathologie cardiaque” B, accordé par l’autorité compétent du programme de soins "pathologie cardiaque".
Pour la prestation 172690–172701 l’établissement hospitalier doit disposer d’une salle d’opération hybride.
Celle-ci répond à toutes les exigences pour une salle d’opération et de radiologie interventionnelle et est pourvue au minimum d’un arceau (C-arm) fixe.
Les établissements hospitaliers doivent disposer d'une équipe multidisciplinaire composée au minimum de deux chirurgiens équivalent temps plein (8/10) ayant une formation et expérience particulières en chirurgie vasculaire, ci-après dénommés "chirurgiens vasculaires" et un radiologue équivalent temps plein (8/10) ayant une formation et expérience particulières en radiologie interventionnelle, ci-après dénommé "radiologue interventionnel".
Bien que ces spécialistes puissent travailler dans plusieurs établissements hospitaliers, ils ne pourront entrer en ligne de compte que dans un seul établissement hospitalier pour valider l'enregistrement en ligne.
Pour ce faire, le Comité de l’assurance dressera, sur proposition du Service des soins de santé, une liste sur base du formulaire G-Form-II-1, mise à jour annuellement, avec la composition de l'équipe par établissement hospitalier et l'enverra pour information à la Commission et au Conseil technique médical.
Afin d'entrer en ligne de compte pour le remboursement de ces prestations, l’établissement hospitalier doit, dans le courant de l'année x, avant le 1er novembre, communiquer au Service des Soins de Santé la composition de l'équipe.
Si l’établissement hospitalier satisfait à ces critères, il peut bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour ces prestations pendant un an, à partir du 1er janvier de l'année x+1 jusqu'au 31 décembre de l'année x+1 y compris.
Les modifications apportées à la composition de l'équipe dans le courant de l'année x+1 sont spontanément communiquées par l’établissement hospitalier au fonctionnaire dirigeant du Service des Soins de Santé.
Un établissement hospitalier ne satisfait plus aux critères requis si, au sein de l'équipe multidisciplinaire, il n'y a plus deux chirurgiens vasculaires et/ou de radiologue interventionnel.
Dès l'instant où ceci est constaté, l’établissement hospitalier perd pendant trois mois le droit d'attester les prestations précitées.
Durant cette période, l’établissement hospitalier peut se mettre en ordre par rapport aux critères exigés. Dans le cas contraire, les prestations ne font plus l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire et ce jusqu'au moment où l’établissement hospitalier satisfait de nouveau à ces critères et en a informé le Service des Soins de Santé.
Le suivi étant inclus dans une prestation effectuée selon les règles de l'art, sa réalisation est une condition dans le cadre de l'expérience soutenue d'un établissement hospitalier.
Lorsque l'intervention est effectuée par un radiologue interventionnel, un chirurgien vasculaire doit être immédiatement disponible pour intervenir en cas de complications.
2. Critères concernant le bénéficiaire
Les prestations 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 172690–172701, 172712–172723, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 et 180876-180880 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond aux critères suivants:
2.1. Indications
Le diamètre est mesuré en travers de l'axe longitudinal de l'anévrisme à l'aide d'un CT scan ou d'une résonance magnétique.
2.1.1. pour les prestations 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 et 180876-180880 :
1) Anévrisme aortique abdominal infrarénal
a) L'anévrisme répond à un des critères suivants :
- anévrisme fusiforme d'un diamètre supérieur à 5,5 cm pour les hommes et supérieur à 5 cm pour les femmes;
ou
- anévrisme fusiforme de l'aorte d'un diamètre de 4,5 à 5,5 cm chez les bénéficiaires symptomatiques souffrant de douleurs dorsales et abdominales avec anévrisme palpatoire et douloureux ou dans le cas d'une anamnèse familiale d'anévrisme (parents du premier degré);
ou
- anévrisme de l'artère iliaque d’un diamètre supérieur à 3,5 cm, sans collet proximal;
ou
- anévrisme sacculaire (anévrisme réel ou faux, post-traumatique ou consécutif à une dissection, ou ulcère pénétrant) nonobstant le diamètre;
ou
- rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale.
b) L'anévrisme remplit les critères anatomiques suivants :
- collet proximal d'une longueur minimale de 1 cm et d'un diamètre 10 à 20 % inférieur aux endoprothèses disponibles;
et
- zone d'amarrage distale d'une longueur minimale de 1 cm et d'un diamètre 10 à 20 % inférieur aux endoprothèses disponibles;
et
- accès iliofémoral et/ou brachial suffisant pour le dispositif disponible.
c) Sont exclus les anévrismes :
- dont le collet proximal présente une angulation supérieure à 70° et/ou des calcifications circulaires importantes;
ou
- qui présentent des tortuosités et calcifications iliaques entraînant l'impossibilité de placement du dispositif d'introduction.
2) Anévrisme de l’artère iliaque
L'anévrisme répond à un des critères suivants :
- anévrisme iliaque isolé d'un diamètre supérieur à 3,5 cm avec une zone d'amarrage proximale et distale, rendant possible l'utilisation d’une endoprothèse iliaque droite;
ou
- rupture d'anévrisme iliaque, nonobstant le diamètre.
ou
- anévrisme iliaque ou aorto-iliaque d'un diamètre supérieur à 3,5 cm sans zone d'amarrage distale dans l’artère iliaque commune mais avec une zone d'amarrage distale dans l’artère iliaque externe, rendant possible l'utilisation d’une endoprothèse bifurquée iliaque;
3) Anévrisme de l’aorte thoracique
3.1. Anévrisme de l'aorte descendante
a) L'anévrisme répond à un des critères suivants :
- anévrisme fusiforme d'un diamètre supérieur à 5,5 cm;
ou
- rupture d'anévrisme thoracique, nonobstant le diamètre;
ou
- anévrisme sacculaire (anévrisme réel ou faux, post-traumatique, suite à une dissection aiguë ou ulcère pénétrant), nonobstant le diamètre.
b) L'anévrisme répond aux critères anatomiques suivants :
- collet proximal d'une longueur minimale de 1,5 cm (n'est pas exigé pour les prestations 161431-161442 et 161453-161464) et d'un diamètre 10 à 20 % inférieur aux endoprothèses disponibles;
ou
- zone d'amarrage distale d'une longueur minimale de 2 cm et d'un diamètre 10 à 20 % inférieur aux endoprothèses disponibles;
ou
- accès iliofémoral et/ou brachial suffisant pour le dispositif disponible, sans tortuosités et/ou calcifications iliaques graves.
3.2 Anévrismes de l'aorte ascendante
L'anévrisme répond à un des critères suivants :
- anévrisme fusiforme d'un diamètre supérieur à 5,5 cm;
ou
- rupture d'anévrisme thoracique, nonobstant le diamètre;
ou
- anévrisme sacculaire (anévrisme réel ou faux, post-traumatique, suite à une dissection aiguë ou ulcère pénétrant), nonobstant le diamètre.
3.3 Anévrisme de l'arc aortique
L'anévrisme répond à un des critères suivants :
- anévrisme fusiforme d'un diamètre supérieur à 5,5 cm;
ou
- rupture d'anévrisme thoracique, nonobstant le diamètre;
ou
- anévrisme sacculaire (anévrisme réel ou faux, post-traumatique, suite à une dissection aiguë ou ulcère pénétrant), nonobstant le diamètre.
4) Endoleak de type I ou endotension (avec croissance de l'anévrisme) après réparation endovasculaire d'un :
- anévrisme aortique abdominal;
- anévrisme iliaque;
- anévrisme thoracique
5) Une endoleak de type III à hauteur de l'aorte infrarénale est considéré comme un nouvel anévrisme.
2.1.2. pour la prestation 172690–172701:
- Anévrisme aortique fusiforme juxtarénal (collet proximal sous l’artère rénale < 1cm) ou pararénal ou thoraco-abdominal ou thoracique avec un diamètre supérieur à 5,5 cm pour les hommes et supérieur à 5 cm pour les femmes
- Anévrisme sacculaire (collet proximal sous l’artère rénale < 1cm) ; anévrisme vrai ou faux, post-traumatique ou consécutif à une dissection, ou ulcère pénétrant ; de l’aorte descendante, juxtarénale ou pararénale nonobstant le diamètre
L’intervention est uniquement d’application pour le traitement d’un anévrisme aortique pararénal ou juxtarénal ou pour le traitement d’un anévrisme de l’aorte descendante où l’irrigation de branches collatérales essentielles doit être maintenue.
3. Critères concernant le dispositif
Les prestations 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 172690–172701, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 et 180876-180880 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le dispositif qui répond aux critères suivants:
3.1. Définition
Pour la prestation 161114-161125:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre le tuteur de bifurcation, le segment contralatéral ainsi que tous les accessoires pour le placement de la prothèse.
Pour la prestation 161136-161140:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre le tuteur de bifurcation, le segment contralatéral, les extensions iliaques et/ou aortiques, quel que soit leur nombre, ainsi que tous les accessoires pour le placement de la prothèse.
Pour la prestation 161151-161162:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre l'endoprothèse aorto-iliaque ipsilatérale, le bouchon d'occlusion s'il a été implanté, ainsi que tous les accessoires pour le placement de la prothèse.
Pour la prestation 161173-161184:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre l'endoprothèse aorto-iliaque ipsilatérale, le bouchon d'occlusion s'il a été implanté, les extensions iliaques et/ou aortiques, quel que soit leur nombre, ainsi que tous les accessoires pour le placement de la prothèse.
Pour les prestations 161195-161206, 161232-161243, 161276-161280, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442 et 161453-161464:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre la prothèse, ainsi que tous les accessoires pour le placement de la prothèse.
Pour les prestations 161254-161265, 161291-161302, 161313-161324 et 161335-161346:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre les prothèses, ainsi que tous les accessoires pour le placement des prothèses.
Pour la prestation 172690–172701:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre les endoprothèses, le segment contralatéral, les extensions iliaques et/ou aortiques éventuelles, quel que soit leur nombre, ainsi que tous les accessoires pour le placement des prothèses.
Pour les prestations 180493-180504 et 180515-180526 :
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre l’ extension de bifurcation iliaque, l’extension ou tuteur couvert pour placement dans l’artère iliaque interne, ainsi que tous les accessoires pour le placement des prothèses.
Pour les prestations 180854-180865 et 180876-180880 :
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre l’endoprothèse de bifurcation iliaque, l’extension ou tuteur couvert pour placement dans l’artère iliaque interne, ainsi que tous les accessoires pour le placement des prothèses.
3.2. Critères
Pas d’application
3.3. Conditions de garantie
Pas d’application
4. Procédure de demande et formulaires
4.1. Première implantation
Les résultats d'imagerie médicale qui ont servi à établir l'indication ainsi que les documents de suivi doivent être conservés dans le dossier médical du bénéficiaire.
4.2. Remplacement
En cas de remplacement, la procédure décrite au point 4.1. doit être appliquée.
4.3. Remplacement prématuré
Pas d’application
4.4. Dérogation à la procédure
Pas d’application
5. Règles d’attestation
5.1. Règles de cumul et de non-cumul
Les prestations 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161416-161420, 172690–172701, 180493-180504 et 180854-180865 ne peuvent être attestées qu'une fois par hospitalisation et ne peuvent pas être cumulées entre elles.
La prestation 172690–172701 n’est pas cumulable avec les prestations 160532 – 160543, 160554 - 160565, 160613 – 160624 ou 160635 – 160646.
Les prestations 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 et 180876-180880 ne sont pas cumulables avec les prestations 160532 – 160543, 160554 - 160565, 160613 – 160624, 160635 – 160646 ou 161136 - 161140.
La prestation 172712–172723 ne peut être attestée qu’en combinaison avec la prestation 172690–172701.
La prestation 180515-180526 ne peut être attestée qu’en combinaison avec la prestation 180493-180504.
La prestation 180876-180880 ne peut être attestée qu’en combinaison avec la prestation 180854-180865.
Le nombre de prestations 172712–172723 lors d’une intervention ne peut pas être supérieur au nombre de branches ou fenêtres de l’endoprothèse attestée sous la prestation 172690–172701.
Les prestations 180493-180504 et 180515-180526 peuvent uniquement être attestées en combinaison avec la prestation 161114-161125 ou 161151-161162.
Les prestations 180854-180865 et 180876-180880 sont cumulables avec la prestation 161210-161221.
5.2. Autres règles
Le montant de l'intervention pour la prestation est un forfait par intervention qui couvre le coût de l'implant total, nonobstant le nombre, les éléments qui le composent et/ou tous les accessoires.
5.3. Dérogation aux règles d’attestation
Pas d’application
6. Résultats et statistiques
Pas d'application
7. Divers
Pas d’application
Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende de endoprothesen, moet aan volgende voorwaarden worden voldaan:
1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting
De verstrekkingen 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 172690–172701, 172712–172723, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 en 180876-180880 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd in een verplegingsinrichting die aan de volgende criteria voldoet:
De verplegingsinrichting heeft een gedegen opleiding en onderhouden ervaring met endovasculaire procedures en de chirurgische behandeling van een aorta aneurysma, een iliacaal aneurysma en desgevallend een thoracaal aneurysma en profileert zich als dusdanig t.o.v. verwijzers en patiënten.
De tegemoetkoming voor de verstrekkingen 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161416-161420, 161431-161442, 172690–172701 en 172712–172723 wordt bovendien beperkt tot de verplegingsinrichtingen die beschikken over de door de bevoegde overheid verleende erkenning voor het volledige zorgprogramma “cardiale pathologie B”.
Voor de verstrekking 172690–172701 dient de verplegingsinrichting te beschikken over een hybride operatiezaal.
Deze beantwoordt aan alle vereisten voor een operatiezaal en voor interventionele radiologie, en is voorzien van minimaal een gefixeerde C-boog.
De verplegingsinrichtingen dienen te beschikken over een multidisciplinair team dat bestaat uit minstens twee voltijds equivalent chirurgen (8/10) met bijzondere opleiding en ervaring in de vaatheelkunde, verder genoemd “vaatchirurg”, en één voltijds equivalent radioloog (8/10) met bijzondere opleiding en ervaring in de interventionele radiologie, verder genoemd “interventionele radioloog”.
Hoewel deze specialisten in meerdere verplegingsinrichtingen kunnen werken, zullen zij slechts in één verplegingsinrichting in aanmerking kunnen komen om de on-line registratie te valideren.
Hiertoe zal het Verzekeringscomité op voorstel van de Dienst voor Geneeskundige Verzorging een lijst opstellen op basis van het formulier G-Form-II-1, die jaarlijks bijgewerkt zal worden, met de teamsamenstelling per verplegingsinrichting en ter informatie doorsturen naar de Commissie en de Technisch Geneeskundige Raad.
Om in aanmerking te komen voor de terugbetaling van deze verstrekkingen, moet de verplegingsinrichting in het jaar x vóór 1 november aan de Dienst voor Geneeskundige Verzorging de samenstelling van het team meedelen.
Indien de verplegingsinrichting voldoet aan deze criteria wordt voor één jaar vanaf 1 januari van het jaar x+1 tot en met 31 december van het jaar x+1 voorzien in de tegemoetkoming van de verplichte verzekering van deze verstrekkingen.
Wijzigingen in de teamsamenstelling binnen het jaar x+1 worden door de verplegingsinrichting spontaan meegedeeld aan de leidend ambtenaar van de Dienst voor Geneeskundige Verzorging.
Een verplegingsinrichting voldoet niet meer aan de voorwaarden indien er binnen het multidisciplinaire team geen twee vaatchirurgen en/of geen interventionele radioloog meer is.
Vanaf het ogenblik dat dit vastgesteld wordt, verliest de verplegingsinrichting het recht om voornoemde verstrekkingen aan te rekenen gedurende drie maanden.
Tijdens deze periode kan de verplegingsinrichting zich in regel stellen t.o.v. de vereiste criteria, zoniet maken deze verstrekkingen niet meer het voorwerp uit van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering en dit tot de verplegingsinrichting opnieuw voldoet aan de criteria en dit meegedeeld heeft aan de Dienst voor Geneeskundige Verzorging.
Gezien de follow-up behoort tot de lege artis gedane verstrekking, vormt het realiseren ervan een voorwaarde in het kader van de onderhouden ervaring van een verplegingsinrichting.
Wanneer de interventie door een interventionele radioloog uitgevoerd wordt, moet een vaatchirurg onmiddellijk beschikbaar zijn voor het opvangen van complicaties.
2. Criteria betreffende de rechthebbende
De verstrekkingen 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464 172690–172701, 172712–172723, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 en 180876-180880 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de rechthebbende aan de volgende criteria voldoet:
2.1. Indicaties
De diameter wordt gemeten dwars op de lengteas van het aneurysma met CT scan of magnetische resonantie.
2.1.1. voor de verstrekkingen 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 en 180876-180880:
1) Infrarenaal abdominaal aorta aneurysma
a) Het aneurysma beantwoordt aan één van de volgende criteria:
- fusiform aneurysma met een diameter van meer dan 5,5 cm voor mannen en van meer dan 5 cm voor vrouwen;
of
- fusiform aneurysma van de aorta met een diameter van 4,5 tot 5,5 cm bij symptomatische rechthebbenden met rug en abdominale pijn, met palpatoir en pijnlijk aneurysma of familiale anamnese van een aneurysma (eerstegraadsverwant);
of
- aneurysma van de arteria iliaca met een diameter van meer dan 3,5 cm zonder proximale iliacale nek;
of
- sacculair aneurysma (echt of vals aneurysma, posttraumatisch of ten gevolge van dissectie, of penetrerend ulcus) ongeacht de diameter;
of
- geruptureerd abdominaal aorta aneurysma.
b) Het aneurysma voldoet anatomisch aan :
- proximale nek met minimale lengte van 1 cm en diameter 10 à 20 % kleiner dan de beschikbare endoprothesen;
en
- distale landingsplaats met minimale lengte van 1 cm en diameter 10 à 20 % kleiner dan de beschikbare endoprothesen;
en
- voldoende iliofemorale en/of brachiale toegang voor beschikbaar hulpmiddel.
c) Uitgesloten zijn de aneurysma's :
- waarvan de proximale nek een angulatie heeft van meer dan 70° en/of ernstige circulaire verkalkingen;
of
- met iliacale tortuositeit en verkalkingen, waardoor het onmogelijk wordt de introducer te plaatsen.
2) Arteria iliacaal aneurysma
Het aneurysma beantwoordt aan één van de volgende criteria :
- Geïsoleerd iliacaal aneurysma waarvan de diameter meer dan 3,5 cm bedraagt met een proximale en distale landingszone, welke het gebruik van een rechte iliacale endoprothese mogelijk maakt;
of
- geruptureerd iliacaal aneurysma, ongeacht de diameter.
of
- iliacaal of aorto-iliacaal aneurysma waarvan de iliacale diameter meer dan 3,5 cm bedraagt zonder een distale landingszone in de arteria iliaca communis maar met een distale landingszone in de arteria iliaca externa, welke het gebruik van een gebifurceerde iliacale endoprothese mogelijk maakt;
3) Thoracaal aorta aneurysma
3.1. Aneurysma van de aorta descendens
a) Het aneurysma beantwoordt aan één van de volgende criteria :
- fusiform aneurysma met een diameter van meer dan 5,5 cm;
of
- geruptureerd thoracaal aneurysma, ongeacht de diameter;
of
- sacculair aneurysma (echt of vals, posttraumatisch, ten gevolge
van acute dissectie of penetrerend ulcus), ongeacht de diameter.
b) Het aneurysma voldoet anatomisch aan :
- proximale nek met een minimum lengte van 1,5 cm (niet vereist voor de verstrekkingen 161431-161442 en 161453-161464) en een diameter 10 à 20 % kleiner dan de beschikbare endoprothesen;
of
- distale landingszone met een minimum lengte van 2 cm en een diameter 10 à 20 % kleiner dan de beschikbare endoprothesen;
of
- iliofemorale en/of brachiale toegang voldoende voor beschikbaar hulpmiddel zonder zware verkalkingen en/of iliaca kronkelingen.
3.2 Aneurysma van de aorta ascendens
Het aneurysma beantwoordt aan één van de volgende criteria :
- fusiform aneurysma met een diameter van meer dan 5,5 cm;
of
- geruptureerd thoracaal aneurysma ongeacht de diameter;
of
- sacculair aneurysma (echt of vals, posttraumatisch, ten gevolge
van acute dissectie of penetrerend ulcus), ongeacht de diameter.
3.3 Aneurysma van de arcus aorta
Het aneurysma beantwoordt aan één van de volgende criteria :
- fusiform aneurysma met een diameter van meer dan 5,5 cm;
of
- geruptureerd thoracaal aneurysma, ongeacht de diameter;
of
- sacculair aneurysma (echt of vals, posttraumatisch, ten gevolge
van acute dissectie of penetrerend ulcus), ongeacht de diameter.
4) Endoleak type I of endotension (met groei van het aneurysma) na endovasculair herstel van :
- abdominaal aorta aneurysma;
- iliacaal aneurysma;
- thoracaal aneurysma
5) Een endoleak type III ter hoogte van de infrarenale aorta wordt beschouwd als een nieuw aneurysma.
2.1.2. voor de verstrekking 172690–172701:
- Fusiform juxtarenaal (proximale nek onder de nierslagader < 1cm) of pararenaal of thoracoabdominaal of thoracaal aorta aneurysma met diameter van meer dan 5.5 cm voor mannen en meer dan 5 cm voor vrouwen
- Sacculair aneurysma (proximale nek onder de nierslagader <1 cm) ; echt of vals aneurysma, posttraumatisch of ten gevolge van dissectie, penetrerend ulcus; van de aorta descendens, juxtarenale of pararenale aorta, ongeacht de diameter
De tegemoetkoming is enkel van toepassing voor de behandeling van een pararenaal of juxtarenaal aorta aneurysma of voor de behandeling van een aneurysma van de aorta descendens, waarbij doorbloeding van essentiële zijtakken dient behouden te worden.
3. Criteria betreffende het hulpmiddel
De verstrekkingen 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 172690–172701, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 en 180876-180880 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien het hulpmiddel aan de volgende criteria voldoet:
3.1. Definitie
Voor de verstrekking 161114-161125:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de bifurcatiestent, de contralaterale poot alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothese.
Voor de verstrekking 161136-161140:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de bifurcatiestent, de contralaterale poot, de iliacale en/of aortaextensies ongeacht hun aantal, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothese.
Voor de 161151-161162:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de aorta-uni iliacale endoprothese, de occlusieplug indien die geïmplanteerd werd, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothese.
Voor de verstrekking 161173-161184:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de aorta-uni iliacale endoprothese, de occlusieplug indien die geïmplanteerd werd, de iliacale en/of aorta-extensies ongeacht hun aantal, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothese.
Voor de verstrekkingen 161195-161206, 161232-161243, 161276-161280, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442 en 161453-161464:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de prothese, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothese.
Voor de verstrekkingen 161254-161265, 161291-161302, 161313-161324 en 161335-161346:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de prothesen, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothesen.
Voor de verstrekking 172690–172701:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de endoprothesen, de eventuele contralaterale poot, en iliacale en/of aortaextensies, ongeacht hun aantal, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothesen.
Voor de verstrekkingen 180493-180504 en 180515-180526:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de iliacale bifurcatie-extensie, de extensie of beklede stent voor plaatsing in de arteria iliaca interna, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothesen.
Voor de verstrekkingen 180854-180865 en 180876-180880:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de iliacale bifurcatie-endoprothese, de extensie of beklede stent voor plaatsing in de arteria iliaca interna, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothesen.
3.2. Criteria
Niet van toepassing
3.3. Garantievoorwaarden
Niet van toepassing
4. Aanvraagprocedure en formulieren
4.1. Eerste implantatie
De resultaten van medische beeldvorming die gediend hebben om de indicatie vast te stellen evenals de follow-up documenten moeten in het medisch dossier van de rechthebbende aanwezig zijn.
4.2. Vervanging
In geval van vervanging dient de procedure beschreven onder punt 4.1. toegepast te worden.
4.3. Voortijdige vervanging
Niet van toepassing
4.4.Derogatie van de procedure
Niet van toepassing
5. Regels voor attestering
5.1. Cumul en non-cumulregels
De verstrekkingen 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161416-161420, 172690–172701, 180493-180504 en 180854-180865 kunnen slechts éénmaal per opname aangerekend worden en zijn onderling niet cumuleerbaar.
De verstrekking 172690–172701 is niet cumuleerbaar met verstrekkingen 160532 – 160543, 160554 - 160565, 160613 – 160624 of 160635 - 160646.
De verstrekkingen 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 en 180876-180880 zijn niet cumuleerbaar met verstrekkingen 160532 – 160543, 160554 - 160565, 160613 – 160624, 160635 – 160646 of 161136 - 161140.
De verstrekking 172712–172723 kan enkel aangerekend worden in combinatie met de verstrekking 172690–172701.
De verstrekking 180515-180526 kan enkel aangerekend worden in combinatie met de verstrekking 180493-180504.
De verstrekking 180876-180880 kan enkel aangerekend worden in combinatie met de verstrekking 180854-180865.
Het aantal verstrekkingen 172712–172723 bij een ingreep kan niet meer zijn dan het aantal vertakkingen of fenestraties van de endoprothese geattesteerd in de verstrekking 172690–172701.
De verstrekkingen 180493-180504 en 180515-180526 kunnen alleen maar aangerekend worden in combinatie met de verstrekking 161114-161125 of 161151-161162.
De verstrekkingen 180854-180865 en 180876-180880 zijn cumuleerbaar met de verstrekking 161210-161221.
5.2. Andere regels
Het bedrag van de tegemoetkoming voor de verstrekking is een forfait per ingreep dat de kostprijs van het totaal implantaat omvat ongeacht het aantal, de samenstellende elementen en/of al het toebehoren.
5.3. Derogatie van de attesteringsregels
Niet van toepassing
6. Resultaten en statistieken
Niet van toepassing
7. Allerlei
Niet van toepassing
Interpretatieregels 180854 - 180865
Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un
libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres
que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical
implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors
d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une
ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des
dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une
autre prestation spécifique de la Liste.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
Vergoedingsvoorwaarde G-§04
Afin de pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations relatives aux endoprothèses il doit être satisfait aux conditions suivantes :
1. Critères concernant l’établissement hospitalier
Les prestations 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 172690–172701, 172712–172723, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 et 180876-180880 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si elles sont effectuées dans un établissement hospitalier qui répond aux critères suivants:
L’établissement hospitalier est doté d'une formation solide et d'une expérience soutenue en matière de procédures endovasculaires et de traitement chirurgical d'un anévrisme aortique, d'un anévrisme iliaque et, le cas échéant, d'un anévrisme thoracique, et se profile comme tel à l'égard des médecins de renvoi et des patients.
L'intervention pour les prestations 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161416-161420, 161431-161442, 172690–172701 en 172712–172723 est en outre limitée aux établissements hospitaliers qui disposent de l'agrément complet pour le programme de soins “Pathologie cardiaque” B, accordé par l’autorité compétent du programme de soins "pathologie cardiaque".
Pour la prestation 172690–172701 l’établissement hospitalier doit disposer d’une salle d’opération hybride.
Celle-ci répond à toutes les exigences pour une salle d’opération et de radiologie interventionnelle et est pourvue au minimum d’un arceau (C-arm) fixe.
Les établissements hospitaliers doivent disposer d'une équipe multidisciplinaire composée au minimum de deux chirurgiens équivalent temps plein (8/10) ayant une formation et expérience particulières en chirurgie vasculaire, ci-après dénommés "chirurgiens vasculaires" et un radiologue équivalent temps plein (8/10) ayant une formation et expérience particulières en radiologie interventionnelle, ci-après dénommé "radiologue interventionnel".
Bien que ces spécialistes puissent travailler dans plusieurs établissements hospitaliers, ils ne pourront entrer en ligne de compte que dans un seul établissement hospitalier pour valider l'enregistrement en ligne.
Pour ce faire, le Comité de l’assurance dressera, sur proposition du Service des soins de santé, une liste sur base du formulaire G-Form-II-1, mise à jour annuellement, avec la composition de l'équipe par établissement hospitalier et l'enverra pour information à la Commission et au Conseil technique médical.
Afin d'entrer en ligne de compte pour le remboursement de ces prestations, l’établissement hospitalier doit, dans le courant de l'année x, avant le 1er novembre, communiquer au Service des Soins de Santé la composition de l'équipe.
Si l’établissement hospitalier satisfait à ces critères, il peut bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour ces prestations pendant un an, à partir du 1er janvier de l'année x+1 jusqu'au 31 décembre de l'année x+1 y compris.
Les modifications apportées à la composition de l'équipe dans le courant de l'année x+1 sont spontanément communiquées par l’établissement hospitalier au fonctionnaire dirigeant du Service des Soins de Santé.
Un établissement hospitalier ne satisfait plus aux critères requis si, au sein de l'équipe multidisciplinaire, il n'y a plus deux chirurgiens vasculaires et/ou de radiologue interventionnel.
Dès l'instant où ceci est constaté, l’établissement hospitalier perd pendant trois mois le droit d'attester les prestations précitées.
Durant cette période, l’établissement hospitalier peut se mettre en ordre par rapport aux critères exigés. Dans le cas contraire, les prestations ne font plus l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire et ce jusqu'au moment où l’établissement hospitalier satisfait de nouveau à ces critères et en a informé le Service des Soins de Santé.
Le suivi étant inclus dans une prestation effectuée selon les règles de l'art, sa réalisation est une condition dans le cadre de l'expérience soutenue d'un établissement hospitalier.
Lorsque l'intervention est effectuée par un radiologue interventionnel, un chirurgien vasculaire doit être immédiatement disponible pour intervenir en cas de complications.
2. Critères concernant le bénéficiaire
Les prestations 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 172690–172701, 172712–172723, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 et 180876-180880 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond aux critères suivants:
2.1. Indications
Le diamètre est mesuré en travers de l'axe longitudinal de l'anévrisme à l'aide d'un CT scan ou d'une résonance magnétique.
2.1.1. pour les prestations 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 et 180876-180880 :
1) Anévrisme aortique abdominal infrarénal
a) L'anévrisme répond à un des critères suivants :
- anévrisme fusiforme d'un diamètre supérieur à 5,5 cm pour les hommes et supérieur à 5 cm pour les femmes;
ou
- anévrisme fusiforme de l'aorte d'un diamètre de 4,5 à 5,5 cm chez les bénéficiaires symptomatiques souffrant de douleurs dorsales et abdominales avec anévrisme palpatoire et douloureux ou dans le cas d'une anamnèse familiale d'anévrisme (parents du premier degré);
ou
- anévrisme de l'artère iliaque d’un diamètre supérieur à 3,5 cm, sans collet proximal;
ou
- anévrisme sacculaire (anévrisme réel ou faux, post-traumatique ou consécutif à une dissection, ou ulcère pénétrant) nonobstant le diamètre;
ou
- rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale.
b) L'anévrisme remplit les critères anatomiques suivants :
- collet proximal d'une longueur minimale de 1 cm et d'un diamètre 10 à 20 % inférieur aux endoprothèses disponibles;
et
- zone d'amarrage distale d'une longueur minimale de 1 cm et d'un diamètre 10 à 20 % inférieur aux endoprothèses disponibles;
et
- accès iliofémoral et/ou brachial suffisant pour le dispositif disponible.
c) Sont exclus les anévrismes :
- dont le collet proximal présente une angulation supérieure à 70° et/ou des calcifications circulaires importantes;
ou
- qui présentent des tortuosités et calcifications iliaques entraînant l'impossibilité de placement du dispositif d'introduction.
2) Anévrisme de l’artère iliaque
L'anévrisme répond à un des critères suivants :
- anévrisme iliaque isolé d'un diamètre supérieur à 3,5 cm avec une zone d'amarrage proximale et distale, rendant possible l'utilisation d’une endoprothèse iliaque droite;
ou
- rupture d'anévrisme iliaque, nonobstant le diamètre.
ou
- anévrisme iliaque ou aorto-iliaque d'un diamètre supérieur à 3,5 cm sans zone d'amarrage distale dans l’artère iliaque commune mais avec une zone d'amarrage distale dans l’artère iliaque externe, rendant possible l'utilisation d’une endoprothèse bifurquée iliaque;
3) Anévrisme de l’aorte thoracique
3.1. Anévrisme de l'aorte descendante
a) L'anévrisme répond à un des critères suivants :
- anévrisme fusiforme d'un diamètre supérieur à 5,5 cm;
ou
- rupture d'anévrisme thoracique, nonobstant le diamètre;
ou
- anévrisme sacculaire (anévrisme réel ou faux, post-traumatique, suite à une dissection aiguë ou ulcère pénétrant), nonobstant le diamètre.
b) L'anévrisme répond aux critères anatomiques suivants :
- collet proximal d'une longueur minimale de 1,5 cm (n'est pas exigé pour les prestations 161431-161442 et 161453-161464) et d'un diamètre 10 à 20 % inférieur aux endoprothèses disponibles;
ou
- zone d'amarrage distale d'une longueur minimale de 2 cm et d'un diamètre 10 à 20 % inférieur aux endoprothèses disponibles;
ou
- accès iliofémoral et/ou brachial suffisant pour le dispositif disponible, sans tortuosités et/ou calcifications iliaques graves.
3.2 Anévrismes de l'aorte ascendante
L'anévrisme répond à un des critères suivants :
- anévrisme fusiforme d'un diamètre supérieur à 5,5 cm;
ou
- rupture d'anévrisme thoracique, nonobstant le diamètre;
ou
- anévrisme sacculaire (anévrisme réel ou faux, post-traumatique, suite à une dissection aiguë ou ulcère pénétrant), nonobstant le diamètre.
3.3 Anévrisme de l'arc aortique
L'anévrisme répond à un des critères suivants :
- anévrisme fusiforme d'un diamètre supérieur à 5,5 cm;
ou
- rupture d'anévrisme thoracique, nonobstant le diamètre;
ou
- anévrisme sacculaire (anévrisme réel ou faux, post-traumatique, suite à une dissection aiguë ou ulcère pénétrant), nonobstant le diamètre.
4) Endoleak de type I ou endotension (avec croissance de l'anévrisme) après réparation endovasculaire d'un :
- anévrisme aortique abdominal;
- anévrisme iliaque;
- anévrisme thoracique
5) Une endoleak de type III à hauteur de l'aorte infrarénale est considéré comme un nouvel anévrisme.
2.1.2. pour la prestation 172690–172701:
- Anévrisme aortique fusiforme juxtarénal (collet proximal sous l’artère rénale < 1cm) ou pararénal ou thoraco-abdominal ou thoracique avec un diamètre supérieur à 5,5 cm pour les hommes et supérieur à 5 cm pour les femmes
- Anévrisme sacculaire (collet proximal sous l’artère rénale < 1cm) ; anévrisme vrai ou faux, post-traumatique ou consécutif à une dissection, ou ulcère pénétrant ; de l’aorte descendante, juxtarénale ou pararénale nonobstant le diamètre
L’intervention est uniquement d’application pour le traitement d’un anévrisme aortique pararénal ou juxtarénal ou pour le traitement d’un anévrisme de l’aorte descendante où l’irrigation de branches collatérales essentielles doit être maintenue.
3. Critères concernant le dispositif
Les prestations 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 172690–172701, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 et 180876-180880 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le dispositif qui répond aux critères suivants:
3.1. Définition
Pour la prestation 161114-161125:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre le tuteur de bifurcation, le segment contralatéral ainsi que tous les accessoires pour le placement de la prothèse.
Pour la prestation 161136-161140:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre le tuteur de bifurcation, le segment contralatéral, les extensions iliaques et/ou aortiques, quel que soit leur nombre, ainsi que tous les accessoires pour le placement de la prothèse.
Pour la prestation 161151-161162:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre l'endoprothèse aorto-iliaque ipsilatérale, le bouchon d'occlusion s'il a été implanté, ainsi que tous les accessoires pour le placement de la prothèse.
Pour la prestation 161173-161184:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre l'endoprothèse aorto-iliaque ipsilatérale, le bouchon d'occlusion s'il a été implanté, les extensions iliaques et/ou aortiques, quel que soit leur nombre, ainsi que tous les accessoires pour le placement de la prothèse.
Pour les prestations 161195-161206, 161232-161243, 161276-161280, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442 et 161453-161464:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre la prothèse, ainsi que tous les accessoires pour le placement de la prothèse.
Pour les prestations 161254-161265, 161291-161302, 161313-161324 et 161335-161346:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre les prothèses, ainsi que tous les accessoires pour le placement des prothèses.
Pour la prestation 172690–172701:
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre les endoprothèses, le segment contralatéral, les extensions iliaques et/ou aortiques éventuelles, quel que soit leur nombre, ainsi que tous les accessoires pour le placement des prothèses.
Pour les prestations 180493-180504 et 180515-180526 :
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre l’ extension de bifurcation iliaque, l’extension ou tuteur couvert pour placement dans l’artère iliaque interne, ainsi que tous les accessoires pour le placement des prothèses.
Pour les prestations 180854-180865 et 180876-180880 :
L’intervention de l’assurance obligatoire couvre l’endoprothèse de bifurcation iliaque, l’extension ou tuteur couvert pour placement dans l’artère iliaque interne, ainsi que tous les accessoires pour le placement des prothèses.
3.2. Critères
Pas d’application
3.3. Conditions de garantie
Pas d’application
4. Procédure de demande et formulaires
4.1. Première implantation
Les résultats d'imagerie médicale qui ont servi à établir l'indication ainsi que les documents de suivi doivent être conservés dans le dossier médical du bénéficiaire.
4.2. Remplacement
En cas de remplacement, la procédure décrite au point 4.1. doit être appliquée.
4.3. Remplacement prématuré
Pas d’application
4.4. Dérogation à la procédure
Pas d’application
5. Règles d’attestation
5.1. Règles de cumul et de non-cumul
Les prestations 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161416-161420, 172690–172701, 180493-180504 et 180854-180865 ne peuvent être attestées qu'une fois par hospitalisation et ne peuvent pas être cumulées entre elles.
La prestation 172690–172701 n’est pas cumulable avec les prestations 160532 – 160543, 160554 - 160565, 160613 – 160624 ou 160635 – 160646.
Les prestations 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 et 180876-180880 ne sont pas cumulables avec les prestations 160532 – 160543, 160554 - 160565, 160613 – 160624, 160635 – 160646 ou 161136 - 161140.
La prestation 172712–172723 ne peut être attestée qu’en combinaison avec la prestation 172690–172701.
La prestation 180515-180526 ne peut être attestée qu’en combinaison avec la prestation 180493-180504.
La prestation 180876-180880 ne peut être attestée qu’en combinaison avec la prestation 180854-180865.
Le nombre de prestations 172712–172723 lors d’une intervention ne peut pas être supérieur au nombre de branches ou fenêtres de l’endoprothèse attestée sous la prestation 172690–172701.
Les prestations 180493-180504 et 180515-180526 peuvent uniquement être attestées en combinaison avec la prestation 161114-161125 ou 161151-161162.
Les prestations 180854-180865 et 180876-180880 sont cumulables avec la prestation 161210-161221.
5.2. Autres règles
Le montant de l'intervention pour la prestation est un forfait par intervention qui couvre le coût de l'implant total, nonobstant le nombre, les éléments qui le composent et/ou tous les accessoires.
5.3. Dérogation aux règles d’attestation
Pas d’application
6. Résultats et statistiques
Pas d'application
7. Divers
Pas d’application
Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende de endoprothesen, moet aan volgende voorwaarden worden voldaan:
1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting
De verstrekkingen 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 172690–172701, 172712–172723, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 en 180876-180880 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd in een verplegingsinrichting die aan de volgende criteria voldoet:
De verplegingsinrichting heeft een gedegen opleiding en onderhouden ervaring met endovasculaire procedures en de chirurgische behandeling van een aorta aneurysma, een iliacaal aneurysma en desgevallend een thoracaal aneurysma en profileert zich als dusdanig t.o.v. verwijzers en patiënten.
De tegemoetkoming voor de verstrekkingen 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161416-161420, 161431-161442, 172690–172701 en 172712–172723 wordt bovendien beperkt tot de verplegingsinrichtingen die beschikken over de door de bevoegde overheid verleende erkenning voor het volledige zorgprogramma “cardiale pathologie B”.
Voor de verstrekking 172690–172701 dient de verplegingsinrichting te beschikken over een hybride operatiezaal.
Deze beantwoordt aan alle vereisten voor een operatiezaal en voor interventionele radiologie, en is voorzien van minimaal een gefixeerde C-boog.
De verplegingsinrichtingen dienen te beschikken over een multidisciplinair team dat bestaat uit minstens twee voltijds equivalent chirurgen (8/10) met bijzondere opleiding en ervaring in de vaatheelkunde, verder genoemd “vaatchirurg”, en één voltijds equivalent radioloog (8/10) met bijzondere opleiding en ervaring in de interventionele radiologie, verder genoemd “interventionele radioloog”.
Hoewel deze specialisten in meerdere verplegingsinrichtingen kunnen werken, zullen zij slechts in één verplegingsinrichting in aanmerking kunnen komen om de on-line registratie te valideren.
Hiertoe zal het Verzekeringscomité op voorstel van de Dienst voor Geneeskundige Verzorging een lijst opstellen op basis van het formulier G-Form-II-1, die jaarlijks bijgewerkt zal worden, met de teamsamenstelling per verplegingsinrichting en ter informatie doorsturen naar de Commissie en de Technisch Geneeskundige Raad.
Om in aanmerking te komen voor de terugbetaling van deze verstrekkingen, moet de verplegingsinrichting in het jaar x vóór 1 november aan de Dienst voor Geneeskundige Verzorging de samenstelling van het team meedelen.
Indien de verplegingsinrichting voldoet aan deze criteria wordt voor één jaar vanaf 1 januari van het jaar x+1 tot en met 31 december van het jaar x+1 voorzien in de tegemoetkoming van de verplichte verzekering van deze verstrekkingen.
Wijzigingen in de teamsamenstelling binnen het jaar x+1 worden door de verplegingsinrichting spontaan meegedeeld aan de leidend ambtenaar van de Dienst voor Geneeskundige Verzorging.
Een verplegingsinrichting voldoet niet meer aan de voorwaarden indien er binnen het multidisciplinaire team geen twee vaatchirurgen en/of geen interventionele radioloog meer is.
Vanaf het ogenblik dat dit vastgesteld wordt, verliest de verplegingsinrichting het recht om voornoemde verstrekkingen aan te rekenen gedurende drie maanden.
Tijdens deze periode kan de verplegingsinrichting zich in regel stellen t.o.v. de vereiste criteria, zoniet maken deze verstrekkingen niet meer het voorwerp uit van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering en dit tot de verplegingsinrichting opnieuw voldoet aan de criteria en dit meegedeeld heeft aan de Dienst voor Geneeskundige Verzorging.
Gezien de follow-up behoort tot de lege artis gedane verstrekking, vormt het realiseren ervan een voorwaarde in het kader van de onderhouden ervaring van een verplegingsinrichting.
Wanneer de interventie door een interventionele radioloog uitgevoerd wordt, moet een vaatchirurg onmiddellijk beschikbaar zijn voor het opvangen van complicaties.
2. Criteria betreffende de rechthebbende
De verstrekkingen 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464 172690–172701, 172712–172723, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 en 180876-180880 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de rechthebbende aan de volgende criteria voldoet:
2.1. Indicaties
De diameter wordt gemeten dwars op de lengteas van het aneurysma met CT scan of magnetische resonantie.
2.1.1. voor de verstrekkingen 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 en 180876-180880:
1) Infrarenaal abdominaal aorta aneurysma
a) Het aneurysma beantwoordt aan één van de volgende criteria:
- fusiform aneurysma met een diameter van meer dan 5,5 cm voor mannen en van meer dan 5 cm voor vrouwen;
of
- fusiform aneurysma van de aorta met een diameter van 4,5 tot 5,5 cm bij symptomatische rechthebbenden met rug en abdominale pijn, met palpatoir en pijnlijk aneurysma of familiale anamnese van een aneurysma (eerstegraadsverwant);
of
- aneurysma van de arteria iliaca met een diameter van meer dan 3,5 cm zonder proximale iliacale nek;
of
- sacculair aneurysma (echt of vals aneurysma, posttraumatisch of ten gevolge van dissectie, of penetrerend ulcus) ongeacht de diameter;
of
- geruptureerd abdominaal aorta aneurysma.
b) Het aneurysma voldoet anatomisch aan :
- proximale nek met minimale lengte van 1 cm en diameter 10 à 20 % kleiner dan de beschikbare endoprothesen;
en
- distale landingsplaats met minimale lengte van 1 cm en diameter 10 à 20 % kleiner dan de beschikbare endoprothesen;
en
- voldoende iliofemorale en/of brachiale toegang voor beschikbaar hulpmiddel.
c) Uitgesloten zijn de aneurysma's :
- waarvan de proximale nek een angulatie heeft van meer dan 70° en/of ernstige circulaire verkalkingen;
of
- met iliacale tortuositeit en verkalkingen, waardoor het onmogelijk wordt de introducer te plaatsen.
2) Arteria iliacaal aneurysma
Het aneurysma beantwoordt aan één van de volgende criteria :
- Geïsoleerd iliacaal aneurysma waarvan de diameter meer dan 3,5 cm bedraagt met een proximale en distale landingszone, welke het gebruik van een rechte iliacale endoprothese mogelijk maakt;
of
- geruptureerd iliacaal aneurysma, ongeacht de diameter.
of
- iliacaal of aorto-iliacaal aneurysma waarvan de iliacale diameter meer dan 3,5 cm bedraagt zonder een distale landingszone in de arteria iliaca communis maar met een distale landingszone in de arteria iliaca externa, welke het gebruik van een gebifurceerde iliacale endoprothese mogelijk maakt;
3) Thoracaal aorta aneurysma
3.1. Aneurysma van de aorta descendens
a) Het aneurysma beantwoordt aan één van de volgende criteria :
- fusiform aneurysma met een diameter van meer dan 5,5 cm;
of
- geruptureerd thoracaal aneurysma, ongeacht de diameter;
of
- sacculair aneurysma (echt of vals, posttraumatisch, ten gevolge
van acute dissectie of penetrerend ulcus), ongeacht de diameter.
b) Het aneurysma voldoet anatomisch aan :
- proximale nek met een minimum lengte van 1,5 cm (niet vereist voor de verstrekkingen 161431-161442 en 161453-161464) en een diameter 10 à 20 % kleiner dan de beschikbare endoprothesen;
of
- distale landingszone met een minimum lengte van 2 cm en een diameter 10 à 20 % kleiner dan de beschikbare endoprothesen;
of
- iliofemorale en/of brachiale toegang voldoende voor beschikbaar hulpmiddel zonder zware verkalkingen en/of iliaca kronkelingen.
3.2 Aneurysma van de aorta ascendens
Het aneurysma beantwoordt aan één van de volgende criteria :
- fusiform aneurysma met een diameter van meer dan 5,5 cm;
of
- geruptureerd thoracaal aneurysma ongeacht de diameter;
of
- sacculair aneurysma (echt of vals, posttraumatisch, ten gevolge
van acute dissectie of penetrerend ulcus), ongeacht de diameter.
3.3 Aneurysma van de arcus aorta
Het aneurysma beantwoordt aan één van de volgende criteria :
- fusiform aneurysma met een diameter van meer dan 5,5 cm;
of
- geruptureerd thoracaal aneurysma, ongeacht de diameter;
of
- sacculair aneurysma (echt of vals, posttraumatisch, ten gevolge
van acute dissectie of penetrerend ulcus), ongeacht de diameter.
4) Endoleak type I of endotension (met groei van het aneurysma) na endovasculair herstel van :
- abdominaal aorta aneurysma;
- iliacaal aneurysma;
- thoracaal aneurysma
5) Een endoleak type III ter hoogte van de infrarenale aorta wordt beschouwd als een nieuw aneurysma.
2.1.2. voor de verstrekking 172690–172701:
- Fusiform juxtarenaal (proximale nek onder de nierslagader < 1cm) of pararenaal of thoracoabdominaal of thoracaal aorta aneurysma met diameter van meer dan 5.5 cm voor mannen en meer dan 5 cm voor vrouwen
- Sacculair aneurysma (proximale nek onder de nierslagader <1 cm) ; echt of vals aneurysma, posttraumatisch of ten gevolge van dissectie, penetrerend ulcus; van de aorta descendens, juxtarenale of pararenale aorta, ongeacht de diameter
De tegemoetkoming is enkel van toepassing voor de behandeling van een pararenaal of juxtarenaal aorta aneurysma of voor de behandeling van een aneurysma van de aorta descendens, waarbij doorbloeding van essentiële zijtakken dient behouden te worden.
3. Criteria betreffende het hulpmiddel
De verstrekkingen 161114-161125, 161136-161140, 161151-161162, 161173-161184, 161195-161206, 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442, 161453-161464, 172690–172701, 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 en 180876-180880 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien het hulpmiddel aan de volgende criteria voldoet:
3.1. Definitie
Voor de verstrekking 161114-161125:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de bifurcatiestent, de contralaterale poot alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothese.
Voor de verstrekking 161136-161140:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de bifurcatiestent, de contralaterale poot, de iliacale en/of aortaextensies ongeacht hun aantal, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothese.
Voor de 161151-161162:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de aorta-uni iliacale endoprothese, de occlusieplug indien die geïmplanteerd werd, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothese.
Voor de verstrekking 161173-161184:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de aorta-uni iliacale endoprothese, de occlusieplug indien die geïmplanteerd werd, de iliacale en/of aorta-extensies ongeacht hun aantal, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothese.
Voor de verstrekkingen 161195-161206, 161232-161243, 161276-161280, 161210-161221, 161350-161361, 161372-161383, 161416-161420, 161394-161405, 161431-161442 en 161453-161464:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de prothese, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothese.
Voor de verstrekkingen 161254-161265, 161291-161302, 161313-161324 en 161335-161346:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de prothesen, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothesen.
Voor de verstrekking 172690–172701:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de endoprothesen, de eventuele contralaterale poot, en iliacale en/of aortaextensies, ongeacht hun aantal, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothesen.
Voor de verstrekkingen 180493-180504 en 180515-180526:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de iliacale bifurcatie-extensie, de extensie of beklede stent voor plaatsing in de arteria iliaca interna, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothesen.
Voor de verstrekkingen 180854-180865 en 180876-180880:
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering omvat de iliacale bifurcatie-endoprothese, de extensie of beklede stent voor plaatsing in de arteria iliaca interna, alsook al het toebehoren voor het plaatsen van de prothesen.
3.2. Criteria
Niet van toepassing
3.3. Garantievoorwaarden
Niet van toepassing
4. Aanvraagprocedure en formulieren
4.1. Eerste implantatie
De resultaten van medische beeldvorming die gediend hebben om de indicatie vast te stellen evenals de follow-up documenten moeten in het medisch dossier van de rechthebbende aanwezig zijn.
4.2. Vervanging
In geval van vervanging dient de procedure beschreven onder punt 4.1. toegepast te worden.
4.3. Voortijdige vervanging
Niet van toepassing
4.4.Derogatie van de procedure
Niet van toepassing
5. Regels voor attestering
5.1. Cumul en non-cumulregels
De verstrekkingen 161232-161243, 161254-161265, 161276-161280, 161291-161302, 161313-161324, 161335-161346, 161416-161420, 172690–172701, 180493-180504 en 180854-180865 kunnen slechts éénmaal per opname aangerekend worden en zijn onderling niet cumuleerbaar.
De verstrekking 172690–172701 is niet cumuleerbaar met verstrekkingen 160532 – 160543, 160554 - 160565, 160613 – 160624 of 160635 - 160646.
De verstrekkingen 180493-180504, 180515-180526, 180854-180865 en 180876-180880 zijn niet cumuleerbaar met verstrekkingen 160532 – 160543, 160554 - 160565, 160613 – 160624, 160635 – 160646 of 161136 - 161140.
De verstrekking 172712–172723 kan enkel aangerekend worden in combinatie met de verstrekking 172690–172701.
De verstrekking 180515-180526 kan enkel aangerekend worden in combinatie met de verstrekking 180493-180504.
De verstrekking 180876-180880 kan enkel aangerekend worden in combinatie met de verstrekking 180854-180865.
Het aantal verstrekkingen 172712–172723 bij een ingreep kan niet meer zijn dan het aantal vertakkingen of fenestraties van de endoprothese geattesteerd in de verstrekking 172690–172701.
De verstrekkingen 180493-180504 en 180515-180526 kunnen alleen maar aangerekend worden in combinatie met de verstrekking 161114-161125 of 161151-161162.
De verstrekkingen 180854-180865 en 180876-180880 zijn cumuleerbaar met de verstrekking 161210-161221.
5.2. Andere regels
Het bedrag van de tegemoetkoming voor de verstrekking is een forfait per ingreep dat de kostprijs van het totaal implantaat omvat ongeacht het aantal, de samenstellende elementen en/of al het toebehoren.
5.3. Derogatie van de attesteringsregels
Niet van toepassing
6. Resultaten en statistieken
Niet van toepassing
7. Allerlei
Niet van toepassing