1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke bepalingen bij die verstrekkingen.

1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren 2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van 14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.

1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.

1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.

1.5. Indien voor eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden aangerekend.

Wanneer een ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend worden.

Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende de cochleaire implantaten, moet aan volgende voorwaarden worden voldaan:

1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting 

De verstrekkingen 184273-184284, 184295-184306, 184310-184321, 184332-184343, 184354-184365, 153016-153020, 153031-153042, 153053-153064, 153075-153086, 153090-153101, 153112-153123, 184376-184380, 184391-184402, 184413-184424, 184435-184446, 184450-184461, 184472-184483, 184494-184505, 184516-184520, 184531-184542, 184553-184564, 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623, 184634-184645, 184656-184660, 184671-184682, 184774-184785, 184796-184800, 184811-184822, 184833-184844, 184855-184866, 187036-187040 en 187051-187062 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd in een verplegingsinrichting die aan de volgende criteria voldoet:

1.1. Criteria

De verplegingsinrichting of het centrum waar de indicatiestelling, de aanpassing en de opvolging van het implantaat en de geluidsprocessor gebeurt, beschikt over een gespecialiseerde dienst voor neus-, keel- en oorziekten met een multidisciplinair team dat samengesteld is uit minstens een logopedist, een audicien-audioloog en een arts-specialist in de otorhinolaryngologie (NKO-arts).

De verplegingsinrichting waar de implantatie wordt uitgevoerd, beschikt over een gespecialiseerde dienst voor neus-, keel- en oorziekten met een multidisciplinair team dat samengesteld is uit minstens een logopedist, een audicien-audioloog en een NKO-arts die de implantatie verricht.

De verplegingsinrichting of het centrum moet een permanentie in neus-, keel- en oorziekten garanderen van 24 uur op 24 uur en van 7 dagen op 7 dagen.

2. Criteria betreffende de rechthebbende

De verstrekkingen 184273-184284, 184295-184306, 184310-184321, 184332-184343, 184354-184365, 153016-153020, 153031-153042, 153053-153064, 153075-153086, 153090-153101, 153112-153123, 184376-184380, 184391-184402, 184413-184424, 184435-184446, 184450-184461, 184472-184483, 184494-184505, 184516-184520, 184531-184542, 184553-184564, 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623, 184634-184645, 184656-184660, 184671-184682, 184774-184785, 184796-184800, 184811-184822, 184833-184844, 184855-184866, 187036-187040 en 187051-187062 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de rechthebbende aan de volgende criteria voldoet:

2.1. De algemene toestand van de rechthebbende moet de implantatie van het cochleair implantaat en het duurzaam en optimaal gebruik van het hulpmiddel toelaten.

Rekening houdend met de aandoening, de leeftijd, de bestaande taalontwikkeling en de beoogde resultaten van implantatie wordt de rechthebbende georiënteerd naar een logopedische opvolging of een multidisciplinair revalidatieprogramma. Dit moet met de rechthebbende (of de persoon die het ouderlijk gezag heeft over het kind) besproken worden, voorafgaand aan de implantatie.

Een centrum dat of een logopedist die voor de opvolging of revalidatie kan instaan moet aan de rechthebbende worden voorgesteld.

Het multidisciplinaire team van de implanterende verplegingsinrichting houdt zich, in overleg met de logopedist en/of het centrum  voor multidisciplinaire revalidatie, beschikbaar voor de rechthebbende bij vragen over gehoorsrevalidatie.

Bij mentale retardatie, psychologische of psychiatrische problematiek, zowel bij kinderen als volwassenen, dient er (indien een aanvraagprocedure van toepassing is voor de indicatie) een psychologisch advies bij de aanvraag te worden toegevoegd, waarbij specifiek de familiale context alsook de mogelijkheid tot logopedische opvolging of een multidisciplinaire revalidatieprogramma van de rechthebbende wordt beoordeeld.

2.2. Indicaties

2.2.1. Voor rechthebbenden met een ernstig bilateraal gehoorverlies; voor het eerste oor (verstrekkingen 184273-184284+184354-184365 en 184295-184306+184354-184365):

De onderzoeken tonen het bestaan van een gehoorverlies aan ter hoogte van beide oren, waarbij aan alle volgende voorwaarden wordt voldaan:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 70 dB HL (hearing level)  op minstens 3 van de  volgende frequenties : 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b) Een BERA-onderzoek (brainstem evoked response audiometry) wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 75 dB nHL (normal hearing level);

en

c) Bijkomend criterium bij rechthebbenden vanaf hun zesde verjaardag: er moet, zonder gebruik van een gepast gehoorapparaat of toonversterker, een foneemscore bij 70 dB SPL (sound pressure level) worden vastgesteld die lager is dan of gelijk is aan 50 %. Dit moet worden aangetoond via spraakaudiometrie in vrij veld op basis van monosyllabische lijsten (type CVC (consonant vowel consonant)).

Indien een spraakaudiometrie bij een rechthebbende vanaf de zesde verjaardag niet uitvoerbaar is, bijvoorbeeld door ontwikkelingsachterstand of mentale retardatie (die op zich geen contra-indicaties zijn voor de implantatie van een cochleair implantaat), moet de reden daarvan gemotiveerd worden met een omstandig psychiatrisch of psychologisch verslag.

2.2.2. Voor rechthebbenden met een asymmetrisch bilateraal gehoorverlies (verstrekkingen 184376-184380+184354-184365, 184391-184402+184354-184365 en 187051-187062+184354-184365):

1. De onderzoeken tonen het bestaan van een gehoorverlies, waarbij aan volgende voorwaarden wordt voldaan:

1.1. Voor het beste oor:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon is hoger dan 30 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b)   Een BERA-onderzoek  wijst op een drempel van piek V hoger dan 35 dB nHL.

1.2.   Voor het slechtste oor, wanneer het beste oor wordt gemaskeerd:

1.2.1. Bij rechthebbenden van minder dan achttien jaar:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 85 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b)   Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 90 dB nHL.;

1.2.2.    Bij rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 70 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b)    Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 75 dB nHL.

1.2.3. Er is een asymmetrie tussen beide oren van ten minste 15 dB HL voor de drempelwaarde gemeten bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon voor de volgende frequenties: 2000 en 4000 Hz.;

1.2.4. Bijkomend criterium bij rechthebbenden vanaf hun zesde verjaardag: er moet, zonder gebruik van een gepast gehoorapparaat of toonversterker, een foneemscore bij 70 dB SPL worden vastgesteld die lager is dan of gelijk is aan 30 %. Dit moet worden aangetoond via spraakaudiometrie in vrij veld op basis van monosyllabische lijsten (type CVC).

Indien een spraakaudiometrie bij een rechthebbende vanaf hun zesde verjaardag niet uitvoerbaar is, bijvoorbeeld door ontwikkelingsachterstand of mentale retardatie (die op zich geen contra-indicaties zijn voor de implantatie van een cochleair implantaat), moet de reden daarvan expliciet vermeld worden op het aanvraagformulier en gemotiveerd met een omstandig psychiatrisch of psychologisch verslag.

2. Bijkomende criteria voor rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag:

a)  De rechthebbende moet een (bi)CROS systeem gedurende minstens 4 weken geprobeerd hebben;

en

b) Ofwel: de rechthebbende moet een niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem gedurende minstens 4 weken geprobeerd hebben;

Ofwel: de rechthebbende komt omwille van een medische of anatomische oorzaak niet in aanmerking voor een beengeleidingssysteem met beenverankering in het slaapbeen;

en

c)   Vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef met het (bi)CROS-systeem en vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef met het niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem (indien van toepassing) wordt een geluidslokalisatietest uitgevoerd.

i.  Er wordt aangetoond dat de rechthebbende onvoldoende voordeel heeft omdat de winst bij de geluidslokalisatietest aan het einde van de proef ten opzichte van de situatie vóór de proef minder dan 10% of 10 graden bedraagt;

of

ii.  Er wordt aangetoond, vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef, dat de rechthebbende onvoldoende voordeel heeft van het (bi)CROS-systeem en het niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem (indien van toepassing) op basis van zijn feedback betreffende de impact op zijn levenskwaliteit.

3. De verstrekkingen 184376-184380+184354-184365, en 184391-184402+184354-184365 en 187051-187062+184354-184365 zijn enkel van toepassing voor het slechtste oor.

2.2.3. Voor rechthebbenden met een ernstig bilateraal gehoorverlies en dreigende bilaterale ossificatie; voor het eerste oor (verstrekkingen 184413-184424+184354-184365 en 184435-184446+184354-184365):

De onderzoeken tonen het bestaan van een gehoorverlies aan ter hoogte van beide oren waarbij aan volgende voorwaarden wordt voldaan:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 70 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b) Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 75 dB nHL.

en

c) Er is een fibrose of dreigende ossificatie.

2.2.4. Voor rechthebbenden met een auditieve neuropathie; voor het eerste oor (verstrekkingen 184494-184505+184354-184365 en 184516-184520+184354-184365):

De onderzoeken van beide oren tonen aan, dat aan volgende voorwaarden wordt voldaan:

a) Een BERA-onderzoek bij 75 dB nHL, geeft geen respons of abnormale slecht gesynchroniseerde responsen voor beide oren, dat niet kan verklaard worden door ruimte innemende processen in de brughoek of een tumor ter hoogte van de achtste zenuw (een akoestisch neuroom);

en

b) Voor rechthebbenden oud genoeg  om een spraakaudiometrie te realiseren (vanaf hun zesde verjaardag), is de gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon van beide oren niet in overeenstemming met de resultaten bekomen via spraakaudiometrie;

en

c) Er is een overgebleven functie van de uitwendige haarcellen van de cochlea van minstens één van de twee oren, gebaseerd op otoakoestische emissie en/of cochleaire microfoonpotentialen;

en

d) Bij rechthebbenden met prelinguale doofheid is er een achterstand in taalontwikkeling (aangetoond met gebruik van een hoorapparaat);

en

e) Bijkomend criterium bij rechthebbenden met postlinguale doofheid vanaf hun zesde verjaardag: er moet, zonder gebruik van een gepast gehoorapparaat of toonversterker, een foneemscore bij 70 dB SPL worden vastgesteld die lager is dan of gelijk is aan 50 %. Dit moet worden aangetoond via spraakaudiometrie in vrij veld op basis van monosyllabische lijsten (type CVC).

Indien een spraakaudiometrie bij een rechthebbende vanaf de zesde verjaardag niet uitvoerbaar is, bijvoorbeeld door ontwikkelingsachterstand of mentale retardatie (die op zich geen contra-indicaties zijn voor de implantatie van een cochleair implantaat), moet de reden daarvan expliciet vermeld worden op het aanvraagformulier en gemotiveerd met een omstandig psychiatrisch of psychologisch verslag.

2.2.5. Voor de rechthebbenden met een congenitaal eenzijdige doofheid (verstrekkingen 184774-184785+184354-184365):

1. De onderzoeken tonen het bestaan van een eenzijdige doofheid aan waarbij aan volgende voorwaarden wordt voldaan:

1.1.Voor het goede oor:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon is lager of gelijk aan 30 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz;

en

b) Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V lager of gelijk aan 35 dB nHL.

1.2.Voor het slechte oor:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 85 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b) Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 90 dB nHL;

en

c) De rechthebbende heeft geen congenitaal eenzijdige doofheid als gevolg van een anomalie van de vestibulocochleaire zenuw.

2. De verstrekkingen 184774-184785+184354-184365 zijn enkel van toepassing voor het slechte oor.

2.2.6. Voor de rechthebbenden met een verworven eenzijdige doofheid (verstrekkingen 184796-184800+184354-184365, en 184811-184822+184354-184365 en 187036-187040+184354-184365):

1.     De onderzoeken tonen het bestaan van een eenzijdige doofheid aan waarbij aan volgende voorwaarden wordt voldaan:

1.1.      Voor het goede oor:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon is lager of gelijk aan 30 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz;

en

b) Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V lager of gelijk aan 35 dB nHL.

1.2.      Voor het slechte oor, wanneer het goede oor wordt gemaskeerd:

1.2.1.    Bij rechthebbenden van minder dan achttien jaar:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 85 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b)     Een BERA-onderzoek  wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 90 dB nHL;

1.2.2.    Bij rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 70 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b)    Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 75 dB nHL.

1.2.3. Bijkomend criterium bij rechthebbenden vanaf hun zesde verjaardag: er moet, zonder gebruik van een gepast gehoorapparaat of toonversterker in het te implanteren oor, een foneemscore bij 70 dB SPL  worden vastgesteld die lager is dan of gelijk is aan 30 %. Dit moet worden aangetoond via spraakaudiometrie in vrij veld op basis van monosyllabische lijsten (type CVC).

Indien een spraakaudiometrie niet uitvoerbaar is, bijvoorbeeld door ontwikkelingsachterstand of mentale retardatie (die op zich geen contra-indicaties zijn voor de implantatie van een cochleair implantaat), moet de reden daarvan expliciet vermeld worden op het aanvraagformulier en gemotiveerd met een omstandig psychiatrisch of psychologisch verslag.

2.  Bijkomende criteria voor rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag:

a)         De rechthebbende moet een CROS systeem gedurende minstens 4 weken geprobeerd hebben;

en

b) Ofwel: de rechthebbende moet een niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem gedurende minstens 4 weken geprobeerd hebben;

Ofwel: de rechthebbende komt omwille van een medische of anatomische oorzaak niet in aanmerking voor een beengeleidingssysteem met beenverankering in het slaapbeen;

en

c)   Vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef met het CROS-systeem en vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef met het niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem (indien van toepassing) wordt een geluidslokalisatietest uitgevoerd.

i.  Er wordt aangetoond dat de rechthebbende onvoldoende voordeel heeft omdat de winst bij de geluidslokalisatietest aan het einde van de proef ten opzichte van de situatie vóór de proef minder dan 10% of 10 graden bedraagt;

of

ii.  Er wordt aangetoond, vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef, dat de rechthebbende onvoldoende voordeel heeft van het CROS-systeem en het niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem (indien van toepassing) op basis van zijn feedback betreffende de impact op zijn levenskwaliteit.

3. De implantatie dient te worden uitgevoerd binnen de zeven jaar nadat voor het slechte oor een gehoorverlies van minstens 85 dB HL of 70 dB HL werd vastgesteld.

4. De verstrekkingen 184796-184800+184354-184365, et 184811-184822+184354-184365 en 187036-187040+184354-184365 zijn enkel van toepassing voor het slechte oor.

2.2.7. Voor rechthebbenden met een ernstig bilateraal gehoorverlies, met een ernstig bilateraal gehoorverlies met dreigende bilaterale ossificatie of met auditieve neuropathie; voor het contralaterale oor (verstrekkingen 184310-184321+184354-184365, 184332-184343+184354-184365, 184450-184461+184354-184365, 184472-184483+184354-184365, 184531-184542+184354-184365, 184553-184564+184354-184365, 184833-184844+184354-184365 en 184855-184866+184354-184365):

De rechthebbende heeft een tegemoetkoming bekomen voor een eerste cochleair implantaat en geluidsprocessor en zijn toebehoren onder de verstrekking 683690-683701, 184273-184284+184354-184365, 184295-184306+184354-184365, 184376-184380+184354-184365, 184391-184402+184354-184365, 184413-184424+184354-184365, 184435-184446+184354-184365, 184494-184505+184354-184365 of 184516-184520+184354-184365.

Indien de rechthebbende een gunstig advies heeft gekregen voor een eerste cochleair implantaat en geluidsprocessor en zijn toebehoren voor asymmetrisch bilateraal gehoorverlies onder de verstrekking 184376-184380+184354-184365 of 184391-184402+184354-184365 of voor een eenzijdige doofheid onder de verstrekking 184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365 of 184811-184822+184354-184365, dient te worden aangetoond dat het contralaterale oor verder is geëvolueerd naar een ernstig bilateraal gehoorverlies, zoals bepaald onder 2.2.1.

3. Criteria betreffende het hulpmiddel

De verstrekkingen 184273-184284, 184295-184306, 184310-184321, 184332-184343, 184354-184365, 153016-153020, 153031-153042, 153053-153064, 153075-153086, 153090-153101, 153112-153123, 184376-184380, 184391-184402, 184413-184424, 184435-184446, 184450-184461, 184472-184483, 184494-184505, 184516-184520, 184531-184542, 184553-184564, 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623, 184634-184645, 184656-184660, 184671-184682, 184774-184785, 184796-184800, 184811-184822, 184833-184844, 184855-184866, 187036-187040 en 187051-187062 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien het hulpmiddel aan de volgende criteria voldoet:

3.1. Definitie

De ‘kit’ onder de verstrekkingen 184354-184365, 153016-153020, 153031-153042, 153053-153064, 153075-153086, 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623 en 184634-184645 bestaat uit de geluidsprocessor en zijn toebehoren.

Elke kit ‘behind the ear’ (BTE) (achter het oor) of op het lichaam gedragen moet bestaan uit minstens :

-         1 geluidsprocessor

-         2 magneten aangepast aan de behoefte van de rechthebbende

-         2 spoelen

-         6 kabels

-    1 afstandsbediening of applicatie (indien beschikbaar voor het afgeleverde model)

-         6 fixatiesystemen waarvan minstens 2 oorhaken

-         1 batterijoplader

-         2 oplaadbare batterijen

-         1 extra batterij-optie (oplaadbaar / niet oplaadbaar)

-         1 storage case

-         1 droogsysteem

-         1 aquakit (indien beschikbaar voor het afgeleverde model)

Elke kit ‘off the ear’ (OTE) (van het oor) moet bestaan uit minstens :

-        1 geluidsprocessor inclusief geïntegreerde spoel en geïntegreerde batterij

-         2 magneten aangepast aan de behoefte van de rechthebbende

-    1 afstandsbediening of applicatie (indien beschikbaar voor het afgeleverde model)

-         4 fixatiesystemen

-         1 batterijoplader

-         1 extra batterij-optie (oplaadbaar / niet oplaadbaar)

-         1 storage case

-   1 droogsysteem (indien compatibel zoals aangegeven in de gebruiksaanwijzing)

-         1 aquakit

3.2. Criteria

Niet van toepassing.

3.3. Garantievoorwaarden

De hulpmiddelen opgenomen in de nominatieve lijsten moeten aan de volgende garantievoorwaarden beantwoorden:

-   Tien jaar volledige garantie aan 100% voor de implanteerbare delen.

-  Drie jaar volledige garantie aan 100% voor het belangrijkste deel van de kit (geluidsprocessor, magneet en batterijhouder) voor rechthebbenden van minder dan acht jaar.

-  Vijf jaar volledige garantie aan 100% voor het belangrijkste deel van de kit (geluidsprocessor, magneet en batterijhouder) voor rechthebbenden van acht jaar of ouder.

4. Aanvraagprocedure en formulieren

4.1. Eerste implantatie

De aanvraag tot tegemoetkoming van de verplichte verzekering wordt ingediend door een NKO-arts die deel uitmaakt van het team dat de implantatie zal uitvoeren of heeft uitgevoerd.

De implantatie dient te worden uitgevoerd in de verplegingsinrichting van de NKO-arts die de aanvraag indient.

Indien een aanvraagformulier vereist is, dienen de te verwachten gepersonaliseerde eindresultaten van de logopedische opvolging of een multidisciplinair revalidatieprogramma hierin te worden aangegeven.

4.1.1. Voor rechthebbenden met een ernstig bilateraal gehoorverlies, voor het eerste oor (verstrekking 184273-184284+184354-184365 en 184295-184306+184354-184365) of een ernstig bilateraal gehoorverlies met dreigende bilaterale ossificatie (verstrekkingen 184413-184424+184354-184365, 184435-184446+184354-184365, 184450-184461+184354-184365 en 184472-184483+184354-184365) : Geen administratieve verplichting.

4.1.2. Voor rechthebbenden met asymmetrisch bilateraal gehoorverlies (verstrekkingen 184376-184380+184354-184365, 184391-184402+184354-184365 en 187051-187062+184354-184365):

De verstrekkingen voor implantatie bij asymmetrisch bilateraal gehoorverlies bij rechthebbenden van minder dan achttien jaar (184376-184380+184354-184365 en 184391-184402+184354-184365), kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan of na implantatie, op basis van het formulier C-Form-I-06 (deel A), volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting, ingediend ten laatste binnen een termijn van negentig dagen na implantatie.

De verstrekkingen voor implantatie bij asymmetrisch bilateraal gehoorverlies bij rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag (187051-187062+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan implantatie, op basis van het formulier C-Form-I-06 (deel B), volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting.

Het College van artsen-directeurs deelt zijn gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig dagen na ontvangst van de aanvraag.

4.1.3. Voor rechthebbenden met een auditieve neuropathie; voor het eerste oor (verstrekkingen 184494-184505+184354-184365 en 184516-184520+184354-184365):

De verstrekkingen voor implantatie in het geval van auditieve neuropathie (184494-184505+184354-184365 en 184516-184520+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan of na implantatie, aangevraagd op basis van formulier C-Form-I-03, volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting, ingediend ten laatste binnen een termijn van negentig dagen na implantatie.

Het formulier bevat de verwachting wat betreft spraakverstaan van de rechthebbende na cochleaire implantatie, in het bijzonder indien er aanwijzingen zijn dat de neuropathie van post-synaptische aard is.

Het College van artsen-directeurs deelt zijn gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig dagen na ontvangst van de aanvraag.

4.1.4. Voor rechthebbenden met ernstig bilateraal gehoorverlies; voor het contralaterale oor (verstrekkingen 184310-184321+184354-184365, 184332-184343+184354-184365, 184833-184844+184354-184365 en 184855-184866+184354-184365):

Er is geen administratieve verplichting voor de verstrekking voor contralaterale implantatie bij ernstig bilateraal gehoorverlies voor rechthebbende van minder dan 18 jaar (verstrekkingen 184310-184321+184354-184365 en 184332-184343+184354-184365) indien de implantatie in het eerste oor gebeurde omwille van een ernstig bilateraal gehoorverlies en indien de contralaterale implantatie minder dan vier jaar na de implantatie in het eerste oor plaatsvindt.

De verstrekkingen voor contralaterale implantatie bij ernstig bilateraal gehoorverlies voor rechthebbenden van minder dan achttien jaar kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan implantatie, aangevraagd op basis van formulier C-Form-I-10, volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting in de volgende gevallen:

a)  Als de implantatie in het eerste oor gebeurde omwille van een ernstig bilateraal gehoorverlies en indien de contralaterale implantatie meer dan of gelijk aan vier jaar na de implantatie in het eerste oor plaatsvindt, (verstrekking 184833-184844+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365). Een motivering voor het gebruik van een contralateraal cochleair implantaat moet bij de aanvraag worden toegevoegd.

b) Als de implantatie in het eerste oor gebeurde omwille van asymmetrisch bilateraal gehoorverlies of van eenzijdige doofheid en dat het gehoorverlies is geëvolueerd naar ernstig bilateraal gehoorverlies (verstrekking 184310-184321+184354-184365, 184332-184343+184354-184365, 184833-184844+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365).

Het College van artsen-directeurs deelt zijn gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig dagen na ontvangst van de aanvraag.

4.1.5. Voor rechthebbenden met auditieve neuropathie; voor het contralaterale oor (verstrekkingen 184531-184542+184354-184365 en 184553-184564+184354-184365):

De verstrekkingen voor contralaterale implantatie in het geval van auditieve neuropathie (184531-184542+184354-184365 en 184553-184564+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan of na implantatie, aangevraagd op basis van formulier C-Form-I-11, volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting, ingediend ten laatste binnen de negentig dagen na de implantatie.

Het College van artsen-directeurs deelt zijn gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig dagen na ontvangst van de aanvraag.

4.1.6. Voor de rechthebbenden met een congenitaal of verworven eenzijdige doofheid (verstrekkingen 184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365, 184811-184822+184354-184365 en 187036-187040+184354-184365):

De verstrekkingen voor implantatie in het geval van eenzijdige doofheid bij rechthebbenden van minder dan achttien jaar (184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365 en 184811-184822+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan of na implantatie, aangevraagd op basis van formulier C-Form-I-16 (deel A), volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting, ingediend ten laatste binnen de negentig dagen na de implantatie.

De verstrekkingen voor implantatie in het geval van eenzijdige doofheid bij rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag (187036-187040+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan implantatie, aangevraagd op basis van formulier C-Form-I-16 (deel B), volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting.

Het College van artsen-directeurs deelt zijn gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig dagen na ontvangst van de aanvraag.

4.2. Vervanging

Geen administratieve verplichting.

4.3. Voortijdige vervanging

Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623, 184634-184645, 184656-184660 of 184671-184682 voor de voortijdige vervanging binnen de garantietermijn zoals bepaald in punt 3.3, kan door het College van artsen-directeurs worden verleend op basis van een omstandig medisch verslag ter staving van de voortijdige vervanging en na evaluatie of het te vervangen hulpmiddel niet binnen de garantievoorwaarden valt.

4.4. Derogatie van de procedure

Voor de rechthebbenden die reeds geïmplanteerd werden zonder tussenkomst van de ziekteverzekering en die vóór de implantatie aan alle criteria van de indicatiestelling bedoeld in punt 2 voldeden, kan een terugbetaling door het College van artsen-directeurs toegekend worden in de volgende gevallen:

a) In afwijking van de in punt 4.2. beschreven procedure, voor de vervanging van het implantaat en/of de geluidsprocessor en zijn toebehoren;

b) In afwijking van de in punt 4.1.4. beschreven procedure, voor een implantaat en geluidsprocessor en zijn toebehoren, voor het contralaterale oor indien de rechthebbende voldoet aan de indicatiecriteria bedoeld in punt 2;

c) In afwijking van de in punt 4.2. beschreven procedure en in afwijking van de leeftijd vermeld in de omschrijving van de verstrekkingen 184774-184785 en 184796-184800, voor de vervanging van het implantaat en/of de geluidsprocessor en zijn toebehoren, indien de rechthebbende geïmplanteerd werd voor 1 januari 2024 en jonger is dan achttien jaar op het moment van de primo-implantatie;

d) In afwijking van de in punt 4.2. beschreven procedure en in afwijking van de bepaling vermeld in punt 2.2.6., voor de vervanging van het implantaat en/of de geluidsprocessor en zijn toebehoren, indien de rechthebbende geïmplanteerd werd voor 1 januari 2024 en indien deze werd uitgevoerd meer dan 7 jaar nadat voor het slechte oor een gehoorverlies van minstens 85 dB HL werd vastgesteld.

e) In afwijking van de in punt 4.2. beschreven procedure en in afwijking van de bepaling vermeld in punt 2.2.6., voor de vervanging van het implantaat en/of de geluidsprocessor en zijn toebehoren, indien de rechthebbende geïmplanteerd werd voor de inwerkingtreding van de vergoeding voor de verstrekking 187036-187040+184354-184365 en indien deze werd uitgevoerd meer dan zeven jaar nadat voor het slechte oor een gehoorverlies van minstens 70 dB HL werd vastgesteld.

De documenten van de eerste implantatie worden voorgelegd door een NKO-arts die deel uitmaakt van het team dat de implantatie en/of de vervanging zal uitvoeren, aan het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan of na de implantatie/vervanging, op basis van het formulier C-Form-I-12, volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting ingediend ten laatste binnen de negentig dagen na de implantatie.

Het College van artsen-directeurs deelt zijn gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig dagen na ontvangst van de aanvraag.

5. Regels voor attestering

5.1. Cumul- en non-cumulregels

Niet van toepassing.

5.2. Andere regels

5.2.1. Regels voor de procedure tot tegemoetkoming van de verplichte verzekering (eerste implantatie en contralaterale oor):

De verzekeringstegemoetkoming is verschuldigd voor de verrichte verstrekkingen, behoudens verzet van het College van artsen-directeurs binnen de bovenvermelde termijn van dertig dagen en indien de implantatie binnen de zes maanden na de bovenvermelde termijn van dertig dagen werd uitgevoerd.

Een akkoord vervalt op de verjaardag van de rechthebbende indien:

- voor de verstrekking 184774-184785+184354-184365, de vierde verjaardag van de rechthebbende in de bovenvermelde periode van zes maanden valt,

of

- voor de verstrekking 184376-184380+184354-184365 of 184494-184505+184354-184365 of 184531-184542+184354-184365 of 184796-184800+184354-184365 of 184833-184844+184354-184365 de achtste verjaardag van de rechthebbende in de bovenvermelde periode van zes maanden valt,

of

- voor de verstrekking 184391-184402+184354-184365 of 184516-184520+184354-184365 of 184553-184564+184354-184365 of 184811-184822+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365 de achttiende verjaardag van de rechthebbende in de bovenvermelde periode van zes maanden valt.

Indien, bij een akkoord voor de verstrekking 184796-184800+184354-184365 of 184811-184822+184354-184365 of 187036-187040+184354-184365, het einde van de periode van zeven jaar zoals bepaald in punt 2.2.6. valt in de periode van het akkoord, dan vervalt het akkoord op het einde van de periode bepaald in punt 2.2.6.

5.2.2. Verstrekking 184273-184284+184354-184365, 184310-184321+184354-184365, 184332-184343+184354-184365, 184413-184424+184354-184365, 184435-184446+184354-184365, 184450-184461+184354-184365, 184472-184483+184354-184365:

De verzekeringstegemoetkoming is niet meer verschuldigd indien de implantatie op de dag voor de verjaardag van de rechthebbende van de leeftijd vermeld in de omschrijving van de verstrekking, nog niet is uitgevoerd.

5.2.3. Verstrekking 153016-153020 of 153053-153064 (vervanging van de geluidsprocessor vóór de leeftijd van acht jaar):

De tegemoetkoming van de verplichte verzekering van de verstrekking 153016-153020 of 153053-153064 mag enkel toegekend worden aan rechthebbenden vóór de leeftijd van acht jaar en ofwel:

-         minimum drie jaar na de verstrekking 184273-184284+184354-184365, 184310-184321+184354-184365, 153016-153020, 153053-153064, 184376-184380+184354-184365, 184413-184424+184354-184365, 184450-184461+184354-184365, 184494-184505+184354-184365, 184531-184542+184354-184365, 184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365 of 184833-184844+184354-184365;

-         minimum drie jaar na de verstrekking 683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 of 691935-691946 van de nomenclatuur.

5.2.4. Verstrekking 153031-153042 of 153075-153086 (vervanging van de geluidsprocessor vanaf de achtste verjaardag):

De tegemoetkoming van de verplichte verzekering van de verstrekking 153031-153042 of 153075-153086 mag enkel toegekend worden aan rechthebbenden vanaf hun achtste verjaardag en ofwel:

-         minimum drie jaar na de verstrekking 184273-184284+184354-184365, 184310-184321+184354-184365, 153016-153020, 153053-153064, 184376-184380+184354-184365, 184413-184424+184354-184365, 184450-184461+184354-184365, 184494-184505+184354-184365, 184531-184542+184354-184365, 184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365 of 184833-184844+184354-184365;

-         minimum vijf jaar na de verstrekking 184295-184306+184354-184365, 184332-184343+184354-184365, 153031-153042, 153075-153086, 184391-184402+184354-184365, 184435-184446+184354-184365, 184472-184483+184354-184365, 184516-184520+184354-184365, 184553-184564+184354-184365,  184811-184822+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365, 187036-187040+184354-184365 of 187051-187062+184354-184365;

-         minimum drie jaar na de verstrekking 683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 of 691935-691946 van de nomenclatuur indien de verstrekking 683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 of 691935-691946 werd verstrekt voor hun achtste verjaardag;

-         minimum vijf jaar na de verstrekking 683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 of 691935-691946 van de nomenclatuur indien de verstrekking 683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 of 691935-691946 werd verstrekt vanaf hun achtste verjaardag.

5.2.5. Verstrekking 153090-153101 of 153112-153123 (vervanging van de implanteerbare delen):

De tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 153090-153101 kan slechts tien jaar na de verstrekking 683690-683701 van de nomenclatuur of 184273-184284+184354-184365 of 184295-184306+184354-184365 of 153090-153101 of 184376-184380+184354-184365 of 184391-184402+184354-184365 of 184413-184424+184354-184365 of 184435-184446+184354-184365 of 184494-184505+184354-184365 of 184516-184520+184354-184365 of 184774-184785+184354-184365 of 184796-184800+184354-184365 of 184811-184822+184354-184365 of 187036-187040+184354-184365 of 187051-187062+184354-184365 worden geattesteerd en kan slechts eenmaal per periode van tien jaar worden aangerekend.

De tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 153112-153123 kan slechts tien jaar na de verstrekking 184310-184321+184354-184365 of 184332-184343+184354-184365 of 153112-153123 of 184450-184461+184354-184365 of 184472-184483+184354-184365 of 184531-184542+184354-184365 of 184553-184564+184354-184365 of 184833-184844+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365 of 691891-691902 of 685333-685344 van de nomenclatuur worden geattesteerd en kan slechts eenmaal per periode van tien jaar worden aangerekend.

5.2.6. Met contralateraal wordt het oor bedoeld dat het laatst een eerste implantaat kreeg.

5.3. Derogatie van de attesteringsregels

Niet van toepassing.

6. Resultaten en statistieken

Niet van toepassing.

7. Verwerking van gegevens

De gegevens die in het kader van de vergoedingsvoorwaarde C-§01 worden geregistreerd zijn deze bepaald in de formulieren vermeld onder punten 4.1., 4.3. en 4.4. en in overeenstemming met de gegevens vermeld onder artikel 35septies/9 ° van de wet.

De verwerking van de in het eerste lid bedoelde gegevens gebeurt volgens de doeleinden bepaald in artikel 35septies/8, 1° van de wet.

De verwerking van de gegevens gebeurt zoals vermeld in artikel 35septies/10, 1° en 2° van de wet.

Enkel de personen zoals vermeld in artikel 35 septies/11, 2° en 4° van de wet hebben toegang tot de niet-gepseudonimiseerde persoonsgegevens.

De bewaringstermijn van de gegevens bedoeld in artikel 35septies/13, eerste lid van de wet wordt vastgesteld op 10 jaar.

8. Allerlei

Niet van toepassing.

1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke bepalingen bij die verstrekkingen.

1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren 2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van 14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.

1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.

1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.

1.5. Indien voor eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden aangerekend.

Wanneer een ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend worden.

Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende de cochleaire implantaten, moet aan volgende voorwaarden worden voldaan:

1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting 

De verstrekkingen 184273-184284, 184295-184306, 184310-184321, 184332-184343, 184354-184365, 153016-153020, 153031-153042, 153053-153064, 153075-153086, 153090-153101, 153112-153123, 184376-184380, 184391-184402, 184413-184424, 184435-184446, 184450-184461, 184472-184483, 184494-184505, 184516-184520, 184531-184542, 184553-184564, 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623, 184634-184645, 184656-184660, 184671-184682, 184774-184785, 184796-184800, 184811-184822, 184833-184844, 184855-184866, 187036-187040 en 187051-187062 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd in een verplegingsinrichting die aan de volgende criteria voldoet:

1.1. Criteria

De verplegingsinrichting of het centrum waar de indicatiestelling, de aanpassing en de opvolging van het implantaat en de geluidsprocessor gebeurt, beschikt over een gespecialiseerde dienst voor neus-, keel- en oorziekten met een multidisciplinair team dat samengesteld is uit minstens een logopedist, een audicien-audioloog en een arts-specialist in de otorhinolaryngologie (NKO-arts).

De verplegingsinrichting waar de implantatie wordt uitgevoerd, beschikt over een gespecialiseerde dienst voor neus-, keel- en oorziekten met een multidisciplinair team dat samengesteld is uit minstens een logopedist, een audicien-audioloog en een NKO-arts die de implantatie verricht.

De verplegingsinrichting of het centrum moet een permanentie in neus-, keel- en oorziekten garanderen van 24 uur op 24 uur en van 7 dagen op 7 dagen.

2. Criteria betreffende de rechthebbende

De verstrekkingen 184273-184284, 184295-184306, 184310-184321, 184332-184343, 184354-184365, 153016-153020, 153031-153042, 153053-153064, 153075-153086, 153090-153101, 153112-153123, 184376-184380, 184391-184402, 184413-184424, 184435-184446, 184450-184461, 184472-184483, 184494-184505, 184516-184520, 184531-184542, 184553-184564, 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623, 184634-184645, 184656-184660, 184671-184682, 184774-184785, 184796-184800, 184811-184822, 184833-184844, 184855-184866, 187036-187040 en 187051-187062 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de rechthebbende aan de volgende criteria voldoet:

2.1. De algemene toestand van de rechthebbende moet de implantatie van het cochleair implantaat en het duurzaam en optimaal gebruik van het hulpmiddel toelaten.

Rekening houdend met de aandoening, de leeftijd, de bestaande taalontwikkeling en de beoogde resultaten van implantatie wordt de rechthebbende georiënteerd naar een logopedische opvolging of een multidisciplinair revalidatieprogramma. Dit moet met de rechthebbende (of de persoon die het ouderlijk gezag heeft over het kind) besproken worden, voorafgaand aan de implantatie.

Een centrum dat of een logopedist die voor de opvolging of revalidatie kan instaan moet aan de rechthebbende worden voorgesteld.

Het multidisciplinaire team van de implanterende verplegingsinrichting houdt zich, in overleg met de logopedist en/of het centrum  voor multidisciplinaire revalidatie, beschikbaar voor de rechthebbende bij vragen over gehoorsrevalidatie.

Bij mentale retardatie, psychologische of psychiatrische problematiek, zowel bij kinderen als volwassenen, dient er (indien een aanvraagprocedure van toepassing is voor de indicatie) een psychologisch advies bij de aanvraag te worden toegevoegd, waarbij specifiek de familiale context alsook de mogelijkheid tot logopedische opvolging of een multidisciplinaire revalidatieprogramma van de rechthebbende wordt beoordeeld.

2.2. Indicaties

2.2.1. Voor rechthebbenden met een ernstig bilateraal gehoorverlies; voor het eerste oor (verstrekkingen 184273-184284+184354-184365 en 184295-184306+184354-184365):

De onderzoeken tonen het bestaan van een gehoorverlies aan ter hoogte van beide oren, waarbij aan alle volgende voorwaarden wordt voldaan:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 70 dB HL (hearing level)  op minstens 3 van de  volgende frequenties : 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b) Een BERA-onderzoek (brainstem evoked response audiometry) wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 75 dB nHL (normal hearing level);

en

c) Bijkomend criterium bij rechthebbenden vanaf hun zesde verjaardag: er moet, zonder gebruik van een gepast gehoorapparaat of toonversterker, een foneemscore bij 70 dB SPL (sound pressure level) worden vastgesteld die lager is dan of gelijk is aan 50 %. Dit moet worden aangetoond via spraakaudiometrie in vrij veld op basis van monosyllabische lijsten (type CVC (consonant vowel consonant)).

Indien een spraakaudiometrie bij een rechthebbende vanaf de zesde verjaardag niet uitvoerbaar is, bijvoorbeeld door ontwikkelingsachterstand of mentale retardatie (die op zich geen contra-indicaties zijn voor de implantatie van een cochleair implantaat), moet de reden daarvan gemotiveerd worden met een omstandig psychiatrisch of psychologisch verslag.

2.2.2. Voor rechthebbenden met een asymmetrisch bilateraal gehoorverlies (verstrekkingen 184376-184380+184354-184365, 184391-184402+184354-184365 en 187051-187062+184354-184365):

1. De onderzoeken tonen het bestaan van een gehoorverlies, waarbij aan volgende voorwaarden wordt voldaan:

1.1. Voor het beste oor:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon is hoger dan 30 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b)   Een BERA-onderzoek  wijst op een drempel van piek V hoger dan 35 dB nHL.

1.2.   Voor het slechtste oor, wanneer het beste oor wordt gemaskeerd:

1.2.1. Bij rechthebbenden van minder dan achttien jaar:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 85 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b)   Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 90 dB nHL.;

1.2.2.    Bij rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 70 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b)    Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 75 dB nHL.

1.2.3. Er is een asymmetrie tussen beide oren van ten minste 15 dB HL voor de drempelwaarde gemeten bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon voor de volgende frequenties: 2000 en 4000 Hz.;

1.2.4. Bijkomend criterium bij rechthebbenden vanaf hun zesde verjaardag: er moet, zonder gebruik van een gepast gehoorapparaat of toonversterker, een foneemscore bij 70 dB SPL worden vastgesteld die lager is dan of gelijk is aan 30 %. Dit moet worden aangetoond via spraakaudiometrie in vrij veld op basis van monosyllabische lijsten (type CVC).

Indien een spraakaudiometrie bij een rechthebbende vanaf hun zesde verjaardag niet uitvoerbaar is, bijvoorbeeld door ontwikkelingsachterstand of mentale retardatie (die op zich geen contra-indicaties zijn voor de implantatie van een cochleair implantaat), moet de reden daarvan expliciet vermeld worden op het aanvraagformulier en gemotiveerd met een omstandig psychiatrisch of psychologisch verslag.

2. Bijkomende criteria voor rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag:

a)  De rechthebbende moet een (bi)CROS systeem gedurende minstens 4 weken geprobeerd hebben;

en

b) Ofwel: de rechthebbende moet een niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem gedurende minstens 4 weken geprobeerd hebben;

Ofwel: de rechthebbende komt omwille van een medische of anatomische oorzaak niet in aanmerking voor een beengeleidingssysteem met beenverankering in het slaapbeen;

en

c)   Vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef met het (bi)CROS-systeem en vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef met het niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem (indien van toepassing) wordt een geluidslokalisatietest uitgevoerd.

i.  Er wordt aangetoond dat de rechthebbende onvoldoende voordeel heeft omdat de winst bij de geluidslokalisatietest aan het einde van de proef ten opzichte van de situatie vóór de proef minder dan 10% of 10 graden bedraagt;

of

ii.  Er wordt aangetoond, vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef, dat de rechthebbende onvoldoende voordeel heeft van het (bi)CROS-systeem en het niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem (indien van toepassing) op basis van zijn feedback betreffende de impact op zijn levenskwaliteit.

3. De verstrekkingen 184376-184380+184354-184365, en 184391-184402+184354-184365 en 187051-187062+184354-184365 zijn enkel van toepassing voor het slechtste oor.

2.2.3. Voor rechthebbenden met een ernstig bilateraal gehoorverlies en dreigende bilaterale ossificatie; voor het eerste oor (verstrekkingen 184413-184424+184354-184365 en 184435-184446+184354-184365):

De onderzoeken tonen het bestaan van een gehoorverlies aan ter hoogte van beide oren waarbij aan volgende voorwaarden wordt voldaan:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 70 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b) Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 75 dB nHL.

en

c) Er is een fibrose of dreigende ossificatie.

2.2.4. Voor rechthebbenden met een auditieve neuropathie; voor het eerste oor (verstrekkingen 184494-184505+184354-184365 en 184516-184520+184354-184365):

De onderzoeken van beide oren tonen aan, dat aan volgende voorwaarden wordt voldaan:

a) Een BERA-onderzoek bij 75 dB nHL, geeft geen respons of abnormale slecht gesynchroniseerde responsen voor beide oren, dat niet kan verklaard worden door ruimte innemende processen in de brughoek of een tumor ter hoogte van de achtste zenuw (een akoestisch neuroom);

en

b) Voor rechthebbenden oud genoeg  om een spraakaudiometrie te realiseren (vanaf hun zesde verjaardag), is de gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon van beide oren niet in overeenstemming met de resultaten bekomen via spraakaudiometrie;

en

c) Er is een overgebleven functie van de uitwendige haarcellen van de cochlea van minstens één van de twee oren, gebaseerd op otoakoestische emissie en/of cochleaire microfoonpotentialen;

en

d) Bij rechthebbenden met prelinguale doofheid is er een achterstand in taalontwikkeling (aangetoond met gebruik van een hoorapparaat);

en

e) Bijkomend criterium bij rechthebbenden met postlinguale doofheid vanaf hun zesde verjaardag: er moet, zonder gebruik van een gepast gehoorapparaat of toonversterker, een foneemscore bij 70 dB SPL worden vastgesteld die lager is dan of gelijk is aan 50 %. Dit moet worden aangetoond via spraakaudiometrie in vrij veld op basis van monosyllabische lijsten (type CVC).

Indien een spraakaudiometrie bij een rechthebbende vanaf de zesde verjaardag niet uitvoerbaar is, bijvoorbeeld door ontwikkelingsachterstand of mentale retardatie (die op zich geen contra-indicaties zijn voor de implantatie van een cochleair implantaat), moet de reden daarvan expliciet vermeld worden op het aanvraagformulier en gemotiveerd met een omstandig psychiatrisch of psychologisch verslag.

2.2.5. Voor de rechthebbenden met een congenitaal eenzijdige doofheid (verstrekkingen 184774-184785+184354-184365):

1. De onderzoeken tonen het bestaan van een eenzijdige doofheid aan waarbij aan volgende voorwaarden wordt voldaan:

1.1.Voor het goede oor:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon is lager of gelijk aan 30 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz;

en

b) Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V lager of gelijk aan 35 dB nHL.

1.2.Voor het slechte oor:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 85 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b) Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 90 dB nHL;

en

c) De rechthebbende heeft geen congenitaal eenzijdige doofheid als gevolg van een anomalie van de vestibulocochleaire zenuw.

2. De verstrekkingen 184774-184785+184354-184365 zijn enkel van toepassing voor het slechte oor.

2.2.6. Voor de rechthebbenden met een verworven eenzijdige doofheid (verstrekkingen 184796-184800+184354-184365, en 184811-184822+184354-184365 en 187036-187040+184354-184365):

1.     De onderzoeken tonen het bestaan van een eenzijdige doofheid aan waarbij aan volgende voorwaarden wordt voldaan:

1.1.      Voor het goede oor:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon is lager of gelijk aan 30 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz;

en

b) Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V lager of gelijk aan 35 dB nHL.

1.2.      Voor het slechte oor, wanneer het goede oor wordt gemaskeerd:

1.2.1.    Bij rechthebbenden van minder dan achttien jaar:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 85 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b)     Een BERA-onderzoek  wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 90 dB nHL;

1.2.2.    Bij rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag:

a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 70 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;

en

b)    Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 75 dB nHL.

1.2.3. Bijkomend criterium bij rechthebbenden vanaf hun zesde verjaardag: er moet, zonder gebruik van een gepast gehoorapparaat of toonversterker in het te implanteren oor, een foneemscore bij 70 dB SPL  worden vastgesteld die lager is dan of gelijk is aan 30 %. Dit moet worden aangetoond via spraakaudiometrie in vrij veld op basis van monosyllabische lijsten (type CVC).

Indien een spraakaudiometrie niet uitvoerbaar is, bijvoorbeeld door ontwikkelingsachterstand of mentale retardatie (die op zich geen contra-indicaties zijn voor de implantatie van een cochleair implantaat), moet de reden daarvan expliciet vermeld worden op het aanvraagformulier en gemotiveerd met een omstandig psychiatrisch of psychologisch verslag.

2.  Bijkomende criteria voor rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag:

a)         De rechthebbende moet een CROS systeem gedurende minstens 4 weken geprobeerd hebben;

en

b) Ofwel: de rechthebbende moet een niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem gedurende minstens 4 weken geprobeerd hebben;

Ofwel: de rechthebbende komt omwille van een medische of anatomische oorzaak niet in aanmerking voor een beengeleidingssysteem met beenverankering in het slaapbeen;

en

c)   Vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef met het CROS-systeem en vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef met het niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem (indien van toepassing) wordt een geluidslokalisatietest uitgevoerd.

i.  Er wordt aangetoond dat de rechthebbende onvoldoende voordeel heeft omdat de winst bij de geluidslokalisatietest aan het einde van de proef ten opzichte van de situatie vóór de proef minder dan 10% of 10 graden bedraagt;

of

ii.  Er wordt aangetoond, vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef, dat de rechthebbende onvoldoende voordeel heeft van het CROS-systeem en het niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem (indien van toepassing) op basis van zijn feedback betreffende de impact op zijn levenskwaliteit.

3. De implantatie dient te worden uitgevoerd binnen de zeven jaar nadat voor het slechte oor een gehoorverlies van minstens 85 dB HL of 70 dB HL werd vastgesteld.

4. De verstrekkingen 184796-184800+184354-184365, et 184811-184822+184354-184365 en 187036-187040+184354-184365 zijn enkel van toepassing voor het slechte oor.

2.2.7. Voor rechthebbenden met een ernstig bilateraal gehoorverlies, met een ernstig bilateraal gehoorverlies met dreigende bilaterale ossificatie of met auditieve neuropathie; voor het contralaterale oor (verstrekkingen 184310-184321+184354-184365, 184332-184343+184354-184365, 184450-184461+184354-184365, 184472-184483+184354-184365, 184531-184542+184354-184365, 184553-184564+184354-184365, 184833-184844+184354-184365 en 184855-184866+184354-184365):

De rechthebbende heeft een tegemoetkoming bekomen voor een eerste cochleair implantaat en geluidsprocessor en zijn toebehoren onder de verstrekking 683690-683701, 184273-184284+184354-184365, 184295-184306+184354-184365, 184376-184380+184354-184365, 184391-184402+184354-184365, 184413-184424+184354-184365, 184435-184446+184354-184365, 184494-184505+184354-184365 of 184516-184520+184354-184365.

Indien de rechthebbende een gunstig advies heeft gekregen voor een eerste cochleair implantaat en geluidsprocessor en zijn toebehoren voor asymmetrisch bilateraal gehoorverlies onder de verstrekking 184376-184380+184354-184365 of 184391-184402+184354-184365 of voor een eenzijdige doofheid onder de verstrekking 184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365 of 184811-184822+184354-184365, dient te worden aangetoond dat het contralaterale oor verder is geëvolueerd naar een ernstig bilateraal gehoorverlies, zoals bepaald onder 2.2.1.

3. Criteria betreffende het hulpmiddel

De verstrekkingen 184273-184284, 184295-184306, 184310-184321, 184332-184343, 184354-184365, 153016-153020, 153031-153042, 153053-153064, 153075-153086, 153090-153101, 153112-153123, 184376-184380, 184391-184402, 184413-184424, 184435-184446, 184450-184461, 184472-184483, 184494-184505, 184516-184520, 184531-184542, 184553-184564, 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623, 184634-184645, 184656-184660, 184671-184682, 184774-184785, 184796-184800, 184811-184822, 184833-184844, 184855-184866, 187036-187040 en 187051-187062 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien het hulpmiddel aan de volgende criteria voldoet:

3.1. Definitie

De ‘kit’ onder de verstrekkingen 184354-184365, 153016-153020, 153031-153042, 153053-153064, 153075-153086, 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623 en 184634-184645 bestaat uit de geluidsprocessor en zijn toebehoren.

Elke kit ‘behind the ear’ (BTE) (achter het oor) of op het lichaam gedragen moet bestaan uit minstens :

-         1 geluidsprocessor

-         2 magneten aangepast aan de behoefte van de rechthebbende

-         2 spoelen

-         6 kabels

-    1 afstandsbediening of applicatie (indien beschikbaar voor het afgeleverde model)

-         6 fixatiesystemen waarvan minstens 2 oorhaken

-         1 batterijoplader

-         2 oplaadbare batterijen

-         1 extra batterij-optie (oplaadbaar / niet oplaadbaar)

-         1 storage case

-         1 droogsysteem

-         1 aquakit (indien beschikbaar voor het afgeleverde model)

Elke kit ‘off the ear’ (OTE) (van het oor) moet bestaan uit minstens :

-        1 geluidsprocessor inclusief geïntegreerde spoel en geïntegreerde batterij

-         2 magneten aangepast aan de behoefte van de rechthebbende

-    1 afstandsbediening of applicatie (indien beschikbaar voor het afgeleverde model)

-         4 fixatiesystemen

-         1 batterijoplader

-         1 extra batterij-optie (oplaadbaar / niet oplaadbaar)

-         1 storage case

-   1 droogsysteem (indien compatibel zoals aangegeven in de gebruiksaanwijzing)

-         1 aquakit

3.2. Criteria

Niet van toepassing.

3.3. Garantievoorwaarden

De hulpmiddelen opgenomen in de nominatieve lijsten moeten aan de volgende garantievoorwaarden beantwoorden:

-   Tien jaar volledige garantie aan 100% voor de implanteerbare delen.

-  Drie jaar volledige garantie aan 100% voor het belangrijkste deel van de kit (geluidsprocessor, magneet en batterijhouder) voor rechthebbenden van minder dan acht jaar.

-  Vijf jaar volledige garantie aan 100% voor het belangrijkste deel van de kit (geluidsprocessor, magneet en batterijhouder) voor rechthebbenden van acht jaar of ouder.

4. Aanvraagprocedure en formulieren

4.1. Eerste implantatie

De aanvraag tot tegemoetkoming van de verplichte verzekering wordt ingediend door een NKO-arts die deel uitmaakt van het team dat de implantatie zal uitvoeren of heeft uitgevoerd.

De implantatie dient te worden uitgevoerd in de verplegingsinrichting van de NKO-arts die de aanvraag indient.

Indien een aanvraagformulier vereist is, dienen de te verwachten gepersonaliseerde eindresultaten van de logopedische opvolging of een multidisciplinair revalidatieprogramma hierin te worden aangegeven.

4.1.1. Voor rechthebbenden met een ernstig bilateraal gehoorverlies, voor het eerste oor (verstrekking 184273-184284+184354-184365 en 184295-184306+184354-184365) of een ernstig bilateraal gehoorverlies met dreigende bilaterale ossificatie (verstrekkingen 184413-184424+184354-184365, 184435-184446+184354-184365, 184450-184461+184354-184365 en 184472-184483+184354-184365) : Geen administratieve verplichting.

4.1.2. Voor rechthebbenden met asymmetrisch bilateraal gehoorverlies (verstrekkingen 184376-184380+184354-184365, 184391-184402+184354-184365 en 187051-187062+184354-184365):

De verstrekkingen voor implantatie bij asymmetrisch bilateraal gehoorverlies bij rechthebbenden van minder dan achttien jaar (184376-184380+184354-184365 en 184391-184402+184354-184365), kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan of na implantatie, op basis van het formulier C-Form-I-06 (deel A), volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting, ingediend ten laatste binnen een termijn van negentig dagen na implantatie.

De verstrekkingen voor implantatie bij asymmetrisch bilateraal gehoorverlies bij rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag (187051-187062+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan implantatie, op basis van het formulier C-Form-I-06 (deel B), volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting.

Het College van artsen-directeurs deelt zijn gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig dagen na ontvangst van de aanvraag.

4.1.3. Voor rechthebbenden met een auditieve neuropathie; voor het eerste oor (verstrekkingen 184494-184505+184354-184365 en 184516-184520+184354-184365):

De verstrekkingen voor implantatie in het geval van auditieve neuropathie (184494-184505+184354-184365 en 184516-184520+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan of na implantatie, aangevraagd op basis van formulier C-Form-I-03, volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting, ingediend ten laatste binnen een termijn van negentig dagen na implantatie.

Het formulier bevat de verwachting wat betreft spraakverstaan van de rechthebbende na cochleaire implantatie, in het bijzonder indien er aanwijzingen zijn dat de neuropathie van post-synaptische aard is.

Het College van artsen-directeurs deelt zijn gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig dagen na ontvangst van de aanvraag.

4.1.4. Voor rechthebbenden met ernstig bilateraal gehoorverlies; voor het contralaterale oor (verstrekkingen 184310-184321+184354-184365, 184332-184343+184354-184365, 184833-184844+184354-184365 en 184855-184866+184354-184365):

Er is geen administratieve verplichting voor de verstrekking voor contralaterale implantatie bij ernstig bilateraal gehoorverlies voor rechthebbende van minder dan 18 jaar (verstrekkingen 184310-184321+184354-184365 en 184332-184343+184354-184365) indien de implantatie in het eerste oor gebeurde omwille van een ernstig bilateraal gehoorverlies en indien de contralaterale implantatie minder dan vier jaar na de implantatie in het eerste oor plaatsvindt.

De verstrekkingen voor contralaterale implantatie bij ernstig bilateraal gehoorverlies voor rechthebbenden van minder dan achttien jaar kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan implantatie, aangevraagd op basis van formulier C-Form-I-10, volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting in de volgende gevallen:

a)  Als de implantatie in het eerste oor gebeurde omwille van een ernstig bilateraal gehoorverlies en indien de contralaterale implantatie meer dan of gelijk aan vier jaar na de implantatie in het eerste oor plaatsvindt, (verstrekking 184833-184844+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365). Een motivering voor het gebruik van een contralateraal cochleair implantaat moet bij de aanvraag worden toegevoegd.

b) Als de implantatie in het eerste oor gebeurde omwille van asymmetrisch bilateraal gehoorverlies of van eenzijdige doofheid en dat het gehoorverlies is geëvolueerd naar ernstig bilateraal gehoorverlies (verstrekking 184310-184321+184354-184365, 184332-184343+184354-184365, 184833-184844+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365).

Het College van artsen-directeurs deelt zijn gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig dagen na ontvangst van de aanvraag.

4.1.5. Voor rechthebbenden met auditieve neuropathie; voor het contralaterale oor (verstrekkingen 184531-184542+184354-184365 en 184553-184564+184354-184365):

De verstrekkingen voor contralaterale implantatie in het geval van auditieve neuropathie (184531-184542+184354-184365 en 184553-184564+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan of na implantatie, aangevraagd op basis van formulier C-Form-I-11, volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting, ingediend ten laatste binnen de negentig dagen na de implantatie.

Het College van artsen-directeurs deelt zijn gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig dagen na ontvangst van de aanvraag.

4.1.6. Voor de rechthebbenden met een congenitaal of verworven eenzijdige doofheid (verstrekkingen 184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365, 184811-184822+184354-184365 en 187036-187040+184354-184365):

De verstrekkingen voor implantatie in het geval van eenzijdige doofheid bij rechthebbenden van minder dan achttien jaar (184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365 en 184811-184822+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan of na implantatie, aangevraagd op basis van formulier C-Form-I-16 (deel A), volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting, ingediend ten laatste binnen de negentig dagen na de implantatie.

De verstrekkingen voor implantatie in het geval van eenzijdige doofheid bij rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag (187036-187040+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan implantatie, aangevraagd op basis van formulier C-Form-I-16 (deel B), volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting.

Het College van artsen-directeurs deelt zijn gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig dagen na ontvangst van de aanvraag.

4.2. Vervanging

Geen administratieve verplichting.

4.3. Voortijdige vervanging

Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623, 184634-184645, 184656-184660 of 184671-184682 voor de voortijdige vervanging binnen de garantietermijn zoals bepaald in punt 3.3, kan door het College van artsen-directeurs worden verleend op basis van een omstandig medisch verslag ter staving van de voortijdige vervanging en na evaluatie of het te vervangen hulpmiddel niet binnen de garantievoorwaarden valt.

4.4. Derogatie van de procedure

Voor de rechthebbenden die reeds geïmplanteerd werden zonder tussenkomst van de ziekteverzekering en die vóór de implantatie aan alle criteria van de indicatiestelling bedoeld in punt 2 voldeden, kan een terugbetaling door het College van artsen-directeurs toegekend worden in de volgende gevallen:

a) In afwijking van de in punt 4.2. beschreven procedure, voor de vervanging van het implantaat en/of de geluidsprocessor en zijn toebehoren;

b) In afwijking van de in punt 4.1.4. beschreven procedure, voor een implantaat en geluidsprocessor en zijn toebehoren, voor het contralaterale oor indien de rechthebbende voldoet aan de indicatiecriteria bedoeld in punt 2;

c) In afwijking van de in punt 4.2. beschreven procedure en in afwijking van de leeftijd vermeld in de omschrijving van de verstrekkingen 184774-184785 en 184796-184800, voor de vervanging van het implantaat en/of de geluidsprocessor en zijn toebehoren, indien de rechthebbende geïmplanteerd werd voor 1 januari 2024 en jonger is dan achttien jaar op het moment van de primo-implantatie;

d) In afwijking van de in punt 4.2. beschreven procedure en in afwijking van de bepaling vermeld in punt 2.2.6., voor de vervanging van het implantaat en/of de geluidsprocessor en zijn toebehoren, indien de rechthebbende geïmplanteerd werd voor 1 januari 2024 en indien deze werd uitgevoerd meer dan 7 jaar nadat voor het slechte oor een gehoorverlies van minstens 85 dB HL werd vastgesteld.

e) In afwijking van de in punt 4.2. beschreven procedure en in afwijking van de bepaling vermeld in punt 2.2.6., voor de vervanging van het implantaat en/of de geluidsprocessor en zijn toebehoren, indien de rechthebbende geïmplanteerd werd voor de inwerkingtreding van de vergoeding voor de verstrekking 187036-187040+184354-184365 en indien deze werd uitgevoerd meer dan zeven jaar nadat voor het slechte oor een gehoorverlies van minstens 70 dB HL werd vastgesteld.

De documenten van de eerste implantatie worden voorgelegd door een NKO-arts die deel uitmaakt van het team dat de implantatie en/of de vervanging zal uitvoeren, aan het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan of na de implantatie/vervanging, op basis van het formulier C-Form-I-12, volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de implanterende verplegingsinrichting ingediend ten laatste binnen de negentig dagen na de implantatie.

Het College van artsen-directeurs deelt zijn gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig dagen na ontvangst van de aanvraag.

5. Regels voor attestering

5.1. Cumul- en non-cumulregels

Niet van toepassing.

5.2. Andere regels

5.2.1. Regels voor de procedure tot tegemoetkoming van de verplichte verzekering (eerste implantatie en contralaterale oor):

De verzekeringstegemoetkoming is verschuldigd voor de verrichte verstrekkingen, behoudens verzet van het College van artsen-directeurs binnen de bovenvermelde termijn van dertig dagen en indien de implantatie binnen de zes maanden na de bovenvermelde termijn van dertig dagen werd uitgevoerd.

Een akkoord vervalt op de verjaardag van de rechthebbende indien:

- voor de verstrekking 184774-184785+184354-184365, de vierde verjaardag van de rechthebbende in de bovenvermelde periode van zes maanden valt,

of

- voor de verstrekking 184376-184380+184354-184365 of 184494-184505+184354-184365 of 184531-184542+184354-184365 of 184796-184800+184354-184365 of 184833-184844+184354-184365 de achtste verjaardag van de rechthebbende in de bovenvermelde periode van zes maanden valt,

of

- voor de verstrekking 184391-184402+184354-184365 of 184516-184520+184354-184365 of 184553-184564+184354-184365 of 184811-184822+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365 de achttiende verjaardag van de rechthebbende in de bovenvermelde periode van zes maanden valt.

Indien, bij een akkoord voor de verstrekking 184796-184800+184354-184365 of 184811-184822+184354-184365 of 187036-187040+184354-184365, het einde van de periode van zeven jaar zoals bepaald in punt 2.2.6. valt in de periode van het akkoord, dan vervalt het akkoord op het einde van de periode bepaald in punt 2.2.6.

5.2.2. Verstrekking 184273-184284+184354-184365, 184310-184321+184354-184365, 184332-184343+184354-184365, 184413-184424+184354-184365, 184435-184446+184354-184365, 184450-184461+184354-184365, 184472-184483+184354-184365:

De verzekeringstegemoetkoming is niet meer verschuldigd indien de implantatie op de dag voor de verjaardag van de rechthebbende van de leeftijd vermeld in de omschrijving van de verstrekking, nog niet is uitgevoerd.

5.2.3. Verstrekking 153016-153020 of 153053-153064 (vervanging van de geluidsprocessor vóór de leeftijd van acht jaar):

De tegemoetkoming van de verplichte verzekering van de verstrekking 153016-153020 of 153053-153064 mag enkel toegekend worden aan rechthebbenden vóór de leeftijd van acht jaar en ofwel:

-         minimum drie jaar na de verstrekking 184273-184284+184354-184365, 184310-184321+184354-184365, 153016-153020, 153053-153064, 184376-184380+184354-184365, 184413-184424+184354-184365, 184450-184461+184354-184365, 184494-184505+184354-184365, 184531-184542+184354-184365, 184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365 of 184833-184844+184354-184365;

-         minimum drie jaar na de verstrekking 683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 of 691935-691946 van de nomenclatuur.

5.2.4. Verstrekking 153031-153042 of 153075-153086 (vervanging van de geluidsprocessor vanaf de achtste verjaardag):

De tegemoetkoming van de verplichte verzekering van de verstrekking 153031-153042 of 153075-153086 mag enkel toegekend worden aan rechthebbenden vanaf hun achtste verjaardag en ofwel:

-         minimum drie jaar na de verstrekking 184273-184284+184354-184365, 184310-184321+184354-184365, 153016-153020, 153053-153064, 184376-184380+184354-184365, 184413-184424+184354-184365, 184450-184461+184354-184365, 184494-184505+184354-184365, 184531-184542+184354-184365, 184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365 of 184833-184844+184354-184365;

-         minimum vijf jaar na de verstrekking 184295-184306+184354-184365, 184332-184343+184354-184365, 153031-153042, 153075-153086, 184391-184402+184354-184365, 184435-184446+184354-184365, 184472-184483+184354-184365, 184516-184520+184354-184365, 184553-184564+184354-184365,  184811-184822+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365, 187036-187040+184354-184365 of 187051-187062+184354-184365;

-         minimum drie jaar na de verstrekking 683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 of 691935-691946 van de nomenclatuur indien de verstrekking 683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 of 691935-691946 werd verstrekt voor hun achtste verjaardag;

-         minimum vijf jaar na de verstrekking 683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 of 691935-691946 van de nomenclatuur indien de verstrekking 683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 of 691935-691946 werd verstrekt vanaf hun achtste verjaardag.

5.2.5. Verstrekking 153090-153101 of 153112-153123 (vervanging van de implanteerbare delen):

De tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 153090-153101 kan slechts tien jaar na de verstrekking 683690-683701 van de nomenclatuur of 184273-184284+184354-184365 of 184295-184306+184354-184365 of 153090-153101 of 184376-184380+184354-184365 of 184391-184402+184354-184365 of 184413-184424+184354-184365 of 184435-184446+184354-184365 of 184494-184505+184354-184365 of 184516-184520+184354-184365 of 184774-184785+184354-184365 of 184796-184800+184354-184365 of 184811-184822+184354-184365 of 187036-187040+184354-184365 of 187051-187062+184354-184365 worden geattesteerd en kan slechts eenmaal per periode van tien jaar worden aangerekend.

De tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 153112-153123 kan slechts tien jaar na de verstrekking 184310-184321+184354-184365 of 184332-184343+184354-184365 of 153112-153123 of 184450-184461+184354-184365 of 184472-184483+184354-184365 of 184531-184542+184354-184365 of 184553-184564+184354-184365 of 184833-184844+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365 of 691891-691902 of 685333-685344 van de nomenclatuur worden geattesteerd en kan slechts eenmaal per periode van tien jaar worden aangerekend.

5.2.6. Met contralateraal wordt het oor bedoeld dat het laatst een eerste implantaat kreeg.

5.3. Derogatie van de attesteringsregels

Niet van toepassing.

6. Resultaten en statistieken

Niet van toepassing.

7. Verwerking van gegevens

De gegevens die in het kader van de vergoedingsvoorwaarde C-§01 worden geregistreerd zijn deze bepaald in de formulieren vermeld onder punten 4.1., 4.3. en 4.4. en in overeenstemming met de gegevens vermeld onder artikel 35septies/9 ° van de wet.

De verwerking van de in het eerste lid bedoelde gegevens gebeurt volgens de doeleinden bepaald in artikel 35septies/8, 1° van de wet.

De verwerking van de gegevens gebeurt zoals vermeld in artikel 35septies/10, 1° en 2° van de wet.

Enkel de personen zoals vermeld in artikel 35 septies/11, 2° en 4° van de wet hebben toegang tot de niet-gepseudonimiseerde persoonsgegevens.

De bewaringstermijn van de gegevens bedoeld in artikel 35septies/13, eerste lid van de wet wordt vastgesteld op 10 jaar.

8. Allerlei

Niet van toepassing.