Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde B-§01
Afin de
bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations
relatives aux pompes implantables en cas de spasticité et/ou dystonie, il doit
être satisfait aux conditions suivantes :
1.
Critères concernant l’établissement hospitalier
Les
prestations 150710-150721, 150776-150780, 150732-150743, 150791-150802,
150754-150765, 150813-150824,
150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 ne peuvent faire l’objet
d’une intervention de l’assurance obligatoire que si elles sont effectuées dans
un établissement hospitalier qui répond aux critères suivants:
L’établissement
hospitalier doit garantir une permanence en neurochirurgie 24 heures sur 24 et
7 jours sur 7 permettant au bénéficiaire de s'y adresser à tout moment en cas
de problèmes éventuels avec la pompe.
2.
Critères concernant le bénéficiaire
Les
prestations 150710-150721, 150776-150780, 150732-150743, 150791-150802,
150754-150765, 150813-150824, 150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 ne
peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le
bénéficiaire répond aux critères suivants :
Le
bénéficiaire souffre d'une forme importante de spasticité et/ou dystonie
généralisée sévère et rebelle et il a subi une période d’essai d'au moins cinq
jours avec résultat positif.
L'implantation
d'une pompe pour l’administration d’un agent antispasmodique à action centrale
constitue la seule alternative thérapeutique.
3.
Critères concernant le dispositif
Pas
d’application.
4.
Procédure de demande et formulaires
4.1.
Première implantation
4.1.1. Les prestations
150710-150721, 150776-150780, 150953-150964 et 150975-150986 ne peuvent faire
l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire qu’après accord du
médecin-conseil, après implantation, sur base d’un rapport médical
circonstancié établi par le médecin spécialiste en neurologie ou
neurochirurgie.
4.1.2.
Pour la prestation 150990-151001 :
Le
cathéter utilisé pour la stimulation d’essai dans le cadre des indications
décrites au point 2 ne peut faire l'objet d'une intervention de l'assurance
obligatoire que si :
- les
résultats de l’essai effectué durant au moins cinq jours se sont révélés
négatifs
et
- tous
les autres critères de remboursement repris aux points 1 et 2 susvisés sont
réalisés.
4.2.
Remplacement
Pas
d’obligation administrative.
4.3
Remplacement anticipé
Pas
d’obligation administrative.
4.4 Dérogation à la procédure
Pas
d’application.
5.
Règles d’attestation
5.1.
Règles de cumul et de non-cumul
Une
intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 150732-150743 ou
150791-150802 ne peut être accordée qu'après un délai de trois ans à compter à
partir de la date de l'implantation relative à la prestation 150710-150721 ou
150776-150780 ou 150732-150743 ou 150791-150802 ou 150754-150765 ou
150813-150824.
Une
intervention de l'assurance obligatoire pour la prestation 150710-150721 ou
150732-150743 exclut, pendant une période de trois ans prenant cours à partir
de la date d’implantation, une intervention de l'assurance obligatoire pour la
prestation 150776-150780 ou 150791-150802, et inversement.
5.2.
Autres règles
Pas
d’application.
5.3.
Dérogation aux règles d’attestation
Pas
d’application.
6.
Résultats et statistiques
Pas
d’application.
7.
Traitement des données
Les
données enregistrées dans le cadre de la condition de remboursement B-§01 sont
celles mentionnées au point 4.1. et conformément aux données reprises à
l'article 35septies/9 de la loi.
Le
traitement des données visées au premier alinéa s'effectue conformément aux
finalités précisées à l'article 35septies/8, alinéa1, 1° de la loi.
Le
traitement des données est effectué comme mentionné à l’art. 35 septies/10, 1°
et 2° de la loi.
Seules
les personnes telles que mentionnées à l’article 35 septies/11, 2° et 4° de la
loi ont accès aux données à caractère personnel non pseudonymisées.
Le délai
de conservation des données visé à l'article 35septies/13, alinéa 1er de la loi
est fixé à 10 ans.
8.
Divers
Pas
d’application.
Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende de
implanteerbare pompen in geval van spasticiteit en/of dystonie, moet aan
volgende voorwaarden worden voldaan:
1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting
De verstrekkingen 150710-150721, 150776-150780,
150732-150743, 150791-150802, 150754-150765, 150813-150824, 150953-150964,
150975-150986 en 150990-151001 kunnen enkel in aanmerking komen voor een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd in een
verplegingsinrichting die aan de volgende criteria voldoet:
De verplegingsinrichting moet een permanentie in neurochirurgie garanderen van 24 uur op 24
uur en van 7 dagen op 7 dagen waar de rechthebbende zich op elk moment kan
aanbieden voor eventuele problemen met de pomp.
2. Criteria betreffende de rechthebbende
De verstrekkingen 150710-150721, 150776-150780,
150732-150743, 150791-150802, 150754-150765, 150813-150824, 150953-150964,
150975-150986 en 150990-151001 kunnen enkel in aanmerking komen voor een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de rechthebbende aan de
volgende criteria voldoet:
De rechthebbende lijdt aan een zware vorm van
spasticiteit en/of zware resistente gegeneraliseerde dystonie en heeft een
proefperiode van ten minste vijf dagen ondergaan met positief resultaat.
De implantatie van een pomp voor toediening van een
centraal werkend antispasmodicum is het enig mogelijk therapeutisch
alternatief.
3. Criteria betreffende het hulpmiddel
Niet van toepassing.
4. Aanvraagprocedure en formulieren
4.1. Eerste implantatie
4.1.1. De
verstrekkingen 150710-150721, 150776-150780, 150953-150964 en 150975-150986
kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering na akkoord van de adviserend-arts, na implantatie, op basis van een
omstandig medisch verslag opgemaakt door de arts-specialist in de neurologie of
neurochirurgie.
4.1.2.Voor de verstrekking 150990-151001 :
De katheter gebruikt voor de proefstimulatie in het
kader van de indicaties beschreven onder punt 2 kan enkel in aanmerking komen
voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering als :
- de resultaten van de proef uitgevoerd gedurende ten
minste vijf dagen negatief zijn gebleken
en
- al de andere onder de bovengenoemde punten 1 en 2
vermelde vergoedingscriteria zijn gerealiseerd.
4.2 Vervanging
Geen administratieve verplichting.
4.3. Voortijdige vervanging
Geen administratieve verplichting.
4.4. Derogatie van de procedure
Niet van toepassing.
5. Regels voor attestering
5.1. Cumul- en non-cumulregels
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor
de verstrekking 150732-150743 of 150791-150802 kan pas worden verleend na een
termijn van drie jaar, te rekenen vanaf de datum van implantatie van de
verstrekking 150710-150721 of 150776-150780 of 150732-150743 of 150791-150802
of 150754-150765 of 150813-150824.
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor
de verstrekking 150710-150721 of 150732-150743 sluit vanaf de datum van de
implantatie gedurende een periode van drie jaar een tegemoetkoming van de
verplichte verzekering voor de verstrekking 150776-150780 of 150791-150802 uit
en omgekeerd.
5.2. Andere regels
Niet van toepassing.
5.3. Derogatie van de attesteringsregels
Niet van toepassing.
6. Resultaten en statistieken
Niet van toepassing.
7. Verwerking van gegevens
De gegevens die in het kader van de
vergoedingsvoorwaarde B-§01 worden geregistreerd zijn deze bepaald onder punt
4.1. en in overeenstemming met de gegevens vermeld onder artikel 35septies/9
van de wet.
De verwerking van de in het eerste lid bedoelde
gegevens gebeurt volgens de doeleinden bepaald in artikel 35septies/8, eerste
lid, 1° van de wet.
De verwerking van de gegevens gebeurt zoals vermeld in
artikel 35septies/10, 1° en 2° van de wet.
Enkel de personen zoals vermeld in artikel 35
septies/11, 2° en 4° van de wet hebben toegang tot de niet-gepseudonimiseerde
persoonsgegevens.
De bewaringstermijn van de gegevens bedoeld in artikel
35septies/13, eerste lid van de wet wordt vastgesteld op 10 jaar.
8.
Allerlei
Niet van
toepassing.