Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un
libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres
que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical
implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors
d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une
ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des
dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une
autre prestation spécifique de la Liste.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
Vergoedingsvoorwaarde B-§06
Afin de
pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour la
prestation relative aux prothèses d’os du crâne sur mesure, il doit être
satisfait aux conditions suivantes :
1.
Critères concernant l’établissement hospitalier
Pas
d’application.
2.
Critères concernant le bénéficiaire
La
prestation 152751-152762 ne peut faire l’objet d’une intervention de
l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond à l’un des critères
suivants:
- la
surface osseuse à combler au moyen de l’implant est supérieure à 35cm²
ou
- le
plus grand diamètre du manque osseux à combler est supérieur ou égal à 10cm.
Ce plus grand diamètre peut être réduit à 5cm si le manque osseux à combler
est situé au niveau du visage, ou si le bénéficiaire n’a pas terminé sa
croissance.
3.
Critères concernant le dispositif
La
prestation 152751-152762 ne peut faire l’objet d’une intervention de
l’assurance obligatoire que si le dispositif répond au critère suivant :
3.1.
Définition
La
prestation couvre l’ensemble du processus de fabrication de l’implant (scan,
…) ainsi que l’ensemble des accessoires y compris les accessoires de fixation
(plaques, vis, ciment, colle …).
3.2.
Critères
Pas
d’application.
3.3.
Conditions de garantie
Pas
d’application.
4.
Procédure de demande et formulaires
4.1.
Première implantation
La
prestation 152751-152762 ne peut faire l’objet d’une intervention de
l’assurance obligatoire qu’après accord par le médecin-conseil, après
implantation, sur base d’un rapport médical circonstancié rédigé par le
médecin spécialiste implanteur (accompagné de tout protocole d’examen
médico-technique utile pour démontrer la surface à combler). Ce rapport
permet au médecin conseil de juger si la demande répond aux indications
reprises dans ce paragraphe, y compris en ce qui concerne la surface osseuse.
4.2.
Remplacement
En cas
de remplacement, la procédure décrite au point 4.1 doit être appliquée.
4.3.
Remplacement prématuré
Pas
d’application.
4.4.
Dérogation à la procédure
Pas
d’application.
5.
Règles d’attestation
Pas
d’application.
6.
Résultats et statistiques
Pas
d’application.
7.
Traitement des données
Les
données enregistrées dans le cadre de la condition de remboursement B-§06
sont celles mentionnées aux points 4.1. et 4.2. et conformément aux données
reprises à l'article 35septies/9 de la loi.
Le
traitement des données visées au premier alinéa s'effectue conformément aux
finalités précisées à l'article 35septies/8, 1° de la loi.
Le
traitement des données est effectué tels que mentionnés à l’art. 35
septies/10, 1° et 2° de la loi.
Seules
les personnes telles que mentionnées à l’article 35 septies/11, 2° et 4° de
la loi ont accès aux données à caractère personnel non pseudonymisées.
Le
délai de conservation des données visé à l'article 35septies/13, alinéa 1er
de la loi est fixé à 10 ans.
8.
Divers
Pas
d’application.
Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering te kunnen genieten voor de verstrekking betreffende de
schedelbeenprothesen op maat, moet aan volgende voorwaarden worden voldaan:
1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting
Niet van toepassing
2. Criteria betreffende de rechthebbende
De verstrekking 152751-152762 kan enkel in
aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien
de rechthebbende aan één van de volgende criteria voldoet:
- het bottekort dat door middel van het implantaat
moet worden opgevuld, is groter dan 35 cm²;
of
- de grootste diameter van het bottekort dat moet
worden opgevuld, is groter dan of gelijk aan 10 cm. Die grootste diameter kan
tot 5 cm worden verkleind als het op te vullen bottekort zich ter hoogte van
het gezicht voordoet of als de rechthebbende nog niet volgroeid is.
3. Criteria betreffende het hulpmiddel
De verstrekking 152751-152762 kan enkel in
aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien
het hulpmiddel aan het volgende criterium voldoet:
3.1. Definitie
De verstrekking dekt het geheel van het
fabricatieproces van het implantaat (scan, …) evenals het geheel van
accessoires met inbegrip van de accessoires voor fixatie (platen, vijzen,
cement, lijm …).
3.2. Criteria
Niet van toepassing.
3.3. Garantievoorwaarden
Niet van toepassing.
4. Aanvraagprocedure en formulieren
4.1. Eerste implantatie
De verstrekking 152751-152762 kan enkel in
aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na
akkoord door de adviserend-arts, na implantatie, op basis van een omstandig
medisch verslag opgemaakt door de implanterend arts-specialist (aangevuld met
elk protocol van het medisch-technisch onderzoek dat noodzakelijk is om aan
te tonen welk oppervlak opgevuld moet worden). Dit verslag laat de
adviserend-arts toe te oordelen of de aanvraag aan de indicaties opgenomen in
deze paragraaf beantwoordt, ook wat het botoppervlak betreft.
4.2. Vervanging
In geval van vervanging dient de procedure
beschreven onder punt 4.1. toegepast te worden.
4.3. Voortijdige vervanging
Niet van toepassing.
4.4. Derogatie van de procedure
Niet van toepassing.
5. Regels voor attestering
Niet van toepassing.
6. Resultaten en statistieken
Niet van toepassing.
7. Verwerking van gegevens
De gegevens die in het kader van de
vergoedingsvoorwaarde B-§06 worden geregistreerd zijn deze bepaald onder
punten 4.1. en 4.2. en in overeenstemming met de gegevens vermeld onder
artikel 35septies/9 van de wet.
De verwerking van de in het eerste lid bedoelde
gegevens gebeurt volgens de doeleinden bepaald in artikel 35septies/8, 1° van
de wet.
De verwerking van de gegevens gebeurt zoals vermeld
in artikel 35septies/10, 1° en 2° van de wet.
Enkel de personen zoals vermeld in artikel 35
septies/11, 2° en 4° van de wet hebben toegang tot de niet-gepseudonimiseerde
persoonsgegevens.
De bewaringstermijn van de gegevens bedoeld in
artikel 35septies/13, eerste lid van de wet wordt vastgesteld op 10 jaar.
8.
Allerlei
Niet
van toepassing.