Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un
libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres
que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical
implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors
d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une
ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des
dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une
autre prestation spécifique de la Liste.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
Vergoedingsvoorwaarde F-§20
Afin de pouvoir bénéficier d’une intervention de
l’assurance obligatoire pour la prestation relative à la sonde à usage unique
pour le traitement per opératoire de fibrillation auriculaire, il doit être
satisfait aux conditions suivantes:
1. Critères concernant l’établissement hospitalier
La prestation 172594-172605 ne peut faire l’objet d’une
intervention de l’assurance obligatoire que si elle est effectuée dans un
établissement hospitalier qui répond au critère suivant:
La prestation doit être effectuée dans un établissement
de soins qui dispose de l’agrément complet pour le programme de soins
“Pathologie cardiaque” B, accordé par l’autorité compétente.
2. Critères concernant le bénéficiaire
La prestation 172594-172605 ne peut faire l’objet d’une
intervention de l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond aux critères suivants:
2.1. Critères d’inclusion
Le
bénéficiaire subit un traitement chirurgical concomitant d’une fibrillation
auriculaire documentée en combinaison avec une chirurgie cardiaque lors des
prestations 229014-229025, 229515-229526, 229574-229585, 229596-229600,
229611-229622, 229633-229644 ou 229530-229541 de la nomenclature.
2.2. Critères d’exclusion
- le bénéficiaire souffre d’une fibrillation auriculaire
permanente d’une durée supérieure à 5 ans
- diamètre de l’oreillette gauche du bénéficiaire est de
plus de 65mm sur l’échocardiogramme lors de la mesure de la coupe parasternale
grand axe
- le bénéficiaire a subi une ablation percutanée pour
fibrillation auriculaire durant la même hospitalisation (prestation :
589551-589562)
3. Critères concernant le dispositif
Pas d’application.
4. Procédure de demande et formulaires
4.1. Première intervention
Les documents desquels il ressort qu'il est satisfait aux
dispositions du point 2 doivent être conservés dans le dossier médical du
bénéficiaire.
4.2. Interventions ultérieures
Pas d’application.
4.3 Dérogation à la procédure
Pas d’application.
5. Règles d’attestation
5.1 Règles de cumul et de non-cumul
La prestation 172594-172605 n’est pas cumulable avec les
prestations 158874-158885, 158955-158966 et 158933-158944.
5.2. Autres règles
La prestation 172594-172605 ne peut être remboursée
qu’une seule fois sur la durée de vie du bénéficiaire et ne peut pas être
attestée lorsqu’un seul pen pour ablation linéaire est utilisé.
La
prestation 172594-172605 ne peut être attestée que lorsque la sonde à
usage unique e été utilisée lors d’une des prestations 229014-229025, 229515-229526, 229574-229585, 229596-229600, 229611-229622, 229633-229644 ou 229530-229541 de la nomenclature.
5.3 Dérogation aux règles d’attestation
Pas d’application.
6. Résultats et statistiques
Pas d’application.
7. Divers
Pas d’application.
Teneinde
een tegemoetkoming van de verplichte verzekering te kunnen genieten voor de
verstrekking betreffende de sonde voor eenmalig gebruik voor de peroperatieve
behandeling van voorkamerfibrillatie, moet aan volgende voorwaarden worden
voldaan:
1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting
De
verstrekking 172594-172605 kan enkel in aanmerking komen voor een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze uitgevoerd is in een
verplegingsinrichting die aan het volgende criterium voldoet:
De
verstrekking moet uitgevoerd worden in een verplegingsinrichting die beschikt
over de door de bevoegde overheid verleende erkenning van het volledige
“cardiale pathologie” B.
2.
Criteria betreffende de rechthebbende
De
verstrekking 172594-172605 kan enkel in aanmerking komen voor een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de rechthebbende aan de
volgende criteria voldoet:
2.1.
Inclusiecriteria
De
rechthebbende ondergaat een chirurgische concomitante behandeling van
gedocumenteerde voorkamerfibrillatie in combinatie met hartchirurgie tijdens de
verstrekkingen 229014-229025, 229515-229526, 229574-229585, 229596-229600,
229611-229622, 229633-229644 of 229530-229541 van de nomenclatuur.
2.2.
Exclusiecriteria
-
de rechthebbende lijdt langer dan 5 jaar aan een permanente
voorkamerfibrillatie
-
de diameter van het linkeratrium van de rechthebbende is langer dan 65 mm op
echocardiogram na meting met weergave langs de parasternale lange as
-
de rechthebbende onderging een percutane ablatie voor voorkamerfibrillatie
tijdens dezelfde opname (verstrekking: 589551-589562)
3.
Criteria betreffende het hulpmiddel
Niet
van toepassing.
4.
Aanvraagprocedure en formulieren
4.1.
Eerste ingreep
De
documenten waaruit blijkt voldaan is aan de criteria onder punt 2, moeten in
het medisch dossier van de rechthebbende bewaard worden.
4.2.
Volgende ingrepen
Niet
van toepassing.
4.3.
Derogatie aan de procedure
Niet
van toepassing.
5.
Regels voor attestering
5.1.
Cumul en non-cumulregels
De
verstrekking 172594-172605 is niet cumuleerbaar met de verstrekkingen
158874-158885, 158955-158966 en 158933-158944.
5.2.
Andere regels
De
verstrekking 172594-172605 kan slechts éénmaal tijdens de levensduur van de
rechthebbende worden vergoed en mag niet gebruikt worden wanneer enkel een pen
voor lineaire ablatie gebruikt wordt.
De
verstrekking 172594-172605 kan enkel geattesteerd worden wanneer de sonde voor eenmalig gebruik gebruikt werd tijdens één
van de verstrekkingen 229014-229025, 229515-229526, 229574-229585, 229596-229600, 229611-229622, 229633-229644 of 229530-229541 van de nomenclatuur.
5.3.
Derogatie van de attesteringsregels
Niet
van toepassing.
6.
Resultaten en statistieken
Niet
van toepassing.
7.
Varia
Niet
van toepassing.