Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde E-§13
Afin de
pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les
prestations relatives aux vidéocapsules endoscopiques, il doit être satisfait
aux conditions suivantes :
1.
Critères concernant l’établissement hospitalier
La
prestation 181392-181403 doit être prescrite par un médecin spécialiste en gastro-entérologie, en
chirurgie, en gériatrie, en médecine interne ou en oncologie médicale.
Les
images obtenues avec la prestation 181392-181403 doivent être évaluées par un
médecin spécialiste en gastro-entérologie ayant une formation en endoscopie.
2.
Critères concernant le bénéficiaire
2.1
Critères d’inclusion
a) Le
bénéficiaire a subi au moins une coloscopie optique incomplète, non imputable à
un défaut de préparation colique, et réalisée pour la détection du cancer
colorectal, au cours de laquelle aucun polype n'a été détecté, ET présente une
contre-indication démontrée à la coloscopie virtuelle.
ET
b) L’état
général du bénéficiaire doit permettre une préparation colique adéquate pour
l’examen endoscopique du côlon par vidéocapsule.
ET
c) Le
bénéficiaire doit être âgé d’au moins 18 ans lors de l’examen.
2.2
Critères d’exclusion
a) Le
bénéficiaire a une obstruction connue ou suspectée dans le tractus
gastro-intestinal, des sténoses ou des fistules au vu des données cliniques ou
du dossier médical ou des examens préliminaires
Ou
b) Le
bénéficiaire a des troubles de la déglutition
3.
Critères concernant le dispositif
3.1.
Définition
Pas
d’application.
3.2.
Critères
Pas
d’application.
3.3.
Conditions de garantie
Pas
d’application.
4.
Procédure de demande et formulaires
4.1.
Première implantation/Première utilisation
Pas
d’obligation administrative.
4.2.
Remplacement
Pas
d’application.
4.3.
Remplacement prématuré
Pas
d’application.
4.4
Dérogation à la procédure
Pas
d’application.
4.5.
Suivi du traitement après implantation
Pas
d’obligation administrative.
5.
Règles d’attestation
5.1.
Règles de cumul et de non-cumul:
Pas
d’application
5.2
Autres règles
Pas
d’application
5.3.
Dérogation aux règles d’attestation:
Pas
d’application
6.
Résultats et statistiques
Pas
d’application
7.
Traitement des données
Pas
d’application
8. Divers
Pas d’application
Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende endoscopische
videocapsule, moet aan volgende voorwaarden worden voldaan:
1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting
De verstrekking 181392-181403 dient te worden
voorgeschreven door een arts-specialist in gastro-enterologie, heelkunde,
geriatrie, inwendige geneeskunde of medische oncologie.
De beelden bekomen met de verstrekking 181392-181403
moeten door een arts-specialist in gastro-enterologie met bekwaamheid in
endoscopie worden geëvalueerd.
2. Criteria betreffende de rechthebbende
2.1 Inclusiecriteria
a) De rechthebbende heeft minstens één onvolledige
optische coloscopie, niet te wijten aan inadequate darmvoorbereiding, en
uitgevoerd ter opsporing van colorectale kanker, ondergaan waarbij er geen
poliepen werden vastgesteld, EN heeft een aangetoonde contra-indicatie voor
virtuele coloscopie.
EN
b) De algemene toestand van de rechthebbende moet een
adequate darmvoorbereiding voor onderzoek met endoscopische videocapsule van
het colon toelaten.
EN
c) De rechthebbende moet op het moment van het
onderzoek minstens 18 jaar oud zijn.
2.2 Exclusiecriteria
a) De rechthebbende heeft een bekende of vermoedelijke
obstructie in het maagdarmkanaal, stricturen of fistels op basis van de
klinische gegevens of het medisch dossier of de testen voorafgaand aan de
procedure
Of
b) De rechthebbende heeft slikstoornissen.
3. Criteria betreffende het hulpmiddel
3.1. Definitie
Niet van toepassing.
3.2.Criteria
Niet van toepassing.
3.3. Garantievoorwaarden
Niet van toepassing.
4. Aanvraagprocedure en formulieren
4.1. Eerste implantatie/Eerste gebruik
Geen administratieve verplichting.
4.2. Vervanging
Niet van toepassing.
4.3. Voortijdige vervanging
Niet van toepassing.
4.4. Derogatie
van de procedure
Niet van toepassing.
4.5. Opvolging van de behandeling na implantatie
Geen administratieve verplichting.
5. Regels voor attestering
5.1. Cumul- en non-cumulregels:
Niet van toepassing
5.2. Andere regels
Niet van toepassing
5.3. Derogatie van de attesteringsregels:
Niet van toepassing
6. Resultaten en statistieken
Niet van toepassing
7. Verwerking van gegevens
Niet van toepassing.
8. Allerlei
Niet van toepassing