Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde L-§16
Afin de pouvoir bénéficier
d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations relatives
aux prothèses de cheville, il doit être satisfait aux conditions suivantes :
1. Critères concernant
l’établissement hospitalier
Pas d’application.
2. Critères concernant le
bénéficiaire
Les prestations 182652-182663,
182674-182685, 182696-182700 et 182711-182722 ne peuvent faire l’objet d’une
intervention de l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond aux
critères suivants:
2.1 Critères d’inclusion :
a) le score de l'AOFAS
(American Orthopaedic Foot and Ankle Society)
est inférieur à 60/100
et
b) la prothèse de cheville est
implantée dans une des indications suivantes :
1. atteinte inflammatoire de
l'articulation talo-crurale :
ou
2. état dégénératif de
l'articulation talo-crurale
ou
3. hémochromatose ou
hémophilie
ou
4. révision d'une prothèse de
cheville déjà implantée.
2.2 Critères d’exclusion :
a) le score de l'AOFAS est
supérieur ou égal à 60/100
ou
b) septicémie active
ou
c) pied neurologique
ou
d) pied neuropathique sévère
ou
e) nécrose étendue du
talus
3. Critères concernant le
dispositif
La prestation 167510-167521 ne
peut faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le
dispositif répond au critère suivant:
3.1 Définitions
L’intervention de l’assurance
obligatoire pour la prestation 182652-182663 couvre les coûts de toutes les
parties des composants tibiaux, toutes les parties des composants talaires,
l'insert en polyéthylène ainsi que les éléments de fixation et le ciment
éventuels.
L’intervention de l’assurance
obligatoire pour les prestations 182674-182685 et 182696-182700 couvre les
coûts de ces composants ainsi que les éléments de fixation et le ciment
éventuels.
3.2.Critères
Pas d’application.
3.3. Conditions de garantie
Pas d’application.
4. Procédure de demande et
formulaires
4.1. Première
implantation/Première utilisation
Les documents desquels il
ressort qu'il est satisfait à l’une des indications mentionnées au point 2,
doivent être conservés dans le dossier médical du bénéficiaire.
4.2. Remplacement
En cas de remplacement, la
procédure décrite au point 4.1. doit être appliquée.
4.3. Remplacement prématuré
Pas d’application.
4.4. Dérogation à la procédure
Pas d’application.
5. Règles d’attestation
5.1 Règles de cumul et de
non-cumul
Les prestations 182674-182685
et 182696-182700 ne sont pas cumulables entre elles.
6. Résultats et statistiques
Pas d’application.
7. Divers
Pas d’application.
Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende de
enkelprothesen, moet aan volgende voorwaarden worden voldaan:
1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting
Niet van toepassing
2. Criteria betreffende de rechthebbende
De verstrekkingen 182652-182663, 182674-182685,
182696-182700 en 182711-182722 kunnen enkel in aanmerking komen voor een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de rechthebbende aan de
volgende criteria voldoet:
2.1. Inclusiecriteria
a) de AOFAS-score (American Orthopaedic Foot and Ankle
Society-score) is lager dan 60/100
en
b) de enkelprothese wordt geïmplanteerd in één van de
volgende indicaties:
1. inflammatoire aandoening van het talocrurale
gewricht:
of
2. degeneratieve toestand van het talocrurale gewricht
of
3. hemochromatose of hemofilie
of
4. revisie van een reeds ingeplante enkelprothese.
2.2. Exclusiecriteria :
a) de AOFAS-score is hoger dan of gelijk aan 60/100
of
b) actieve sepsis
of
c) neurologische voet
of
d) ernstige neuropathische voet
of
e) uitgebreide necrose van de talus
3. Criteria betreffende het hulpmiddel
De verstrekking 167510-167521 kan enkel in aanmerking
komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien het
hulpmiddel aan de volgende criteria voldoet:
3.1 Definities
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor
de verstrekking 182652-182663 dekt de kosten voor alle tibiale onderdelen, alle
talaire onderdelen, de polyethyleen insert, de eventuele fixatie elementen en
eventuele cement.
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor
de verstrekkingen 182674-182685 en 182696-182700 dekt de kosten voor deze
onderdelen aslook de eventuele fixatie elementen en eventuele cement.
3.2.Criteria
Niet van toepassing.
3.3.Garantievoorwaarden
Niet van toepassing.
4. Aanvraagprocedure en formulieren
4.1. Eerste implantatie/Eerste gebruik
De documenten, waaruit blijkt dat voldaan is aan één
van de in punt 2 vermelde indicaties, moeten in het medisch dossier van de
rechthebbende aanwezig zijn.
4.2. Vervanging
In geval van vervanging dient de procedure beschreven
onder punt 4.1. toegepast te worden.
4.3. Voortijdige vervanging
Niet van toepassing.
4.4. Derogatie van de procedure
Niet van toepassing.
5. Regels voor attestering
5.1. Cumul en non-cumulregels
De verstrekkingen 182674-182685 en 182696-182700 zijn
onderling niet cumuleerbaar.
6. Resultaten en statistieken
Niet van toepassing.
7. Allerlei
Niet van toepassing.