Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde F-§14
Afin de pouvoir bénéficier d’une intervention de
l’assurance obligatoire pour les prestations relatives au matériel pour la
fermeture du foramen ovale, il doit être satisfait aux conditions suivantes :
1. Critères concernant l’établissement hospitalier
1.1. Critères
Les prestations 159456-159460 et 186690-186701 ne
peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si
elles sont effectuées dans un établissement hospitalier qui répond aux critères
suivants :
1.1.1.
Le site où l’intervention est effectuée dispose d’un
agrément complet pour le programme de soins « pathologie cardiaque B» tel que
fixé par l’autorité compétente.
1.1.2.
La concertation multidisciplinaire concernant la pose
d’indication et de l’intervention pour un bénéficiaire spécifique est menée par
une équipe multidisciplinaire composée au minimum d’un médecin spécialiste en
cardiologie ou un médecin spécialiste en pédiatrie et un médecin spécialiste en
chirurgie cardiaque et un médecin spécialiste en neurologie.
Ces médecins spécialistes doivent tous être attachés à
l’établissement hospitalier où l’intervention est effectuée.
De plus, pour la prestation 186690-186701, un médecin
spécialiste en médecine hyperbare et subaquatique doit participer à la
concertation multidisciplinaire. Ce médecin spécialiste dispose d’un certificat
de niveau 1 pour un ‘Examinateur médical des plongeurs’ selon les normes de
l’European Committee for Hyperbaric Medicine et l’European Diving Technology
Committee, obtenu après avoir suivi un cours approuvé par le Diving Medical
Advisory Committee. Ce médecin spécialiste ne doit pas être attaché à l’établissement
où l’intervention est effectuée.
2. Critères concernant le bénéficiaire
Les prestations 159456-159460 et 186690-186701 ne
peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le
bénéficiaire répond aux critères suivants:
2.1. Critères d’inclusion pour la prestation
159456-159460 :
a) Le bénéficiaire a subi un accident vasculaire
cérébral mis en évidence par l'imagerie cérébrale
ET
b) Le bénéficiaire a un foramen ovale avec dérivation
droite-gauche mise en évidence par imagerie médicale.
2.2. Critères d’inclusion pour la prestation
186690-186701 :
a) Le bénéficiaire a subi un accident de décompression
dû au foramen ovale perméable pour lequel l’embolisation paradoxale de bulles
d’azote est confirmée comme cause de l’accident de décompression dans le
rapport médical du médecin spécialiste en médecine hyperbare et subaquatique ;
ET
b) Le bénéficiaire a un foramen ovale avec dérivation
droite-gauche mise en évidence par imagerie médicale.
3. Critères concernant le dispositif
Pas d’application.
4. Procédure de demande et formulaires
4.1. Première implantation
Les prestations 159456-159460 et 186690-186701 ne
peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire qu’après
accord du médecin-conseil, après implantation sur base d’une demande motivée.
4.1.1. La demande doit
comporter les éléments suivants :
a) un rapport médical circonstancié qui confirme
l’indication, l’imagerie médical nécessaire inclue ;
b) le rapport de la concertation multidisciplinaire
mentionnant les médecins-spécialistes présents.
4.1.2. De plus, pour
la prestation 186690-186701, la demande doit comporter un rapport médical
rédigé par un médecin spécialiste en médecine hyperbare et subaquatique et le
certificat de niveau 1 pour un ‘Examinateur médical des plongeurs’ de ce
médecin spécialiste, comme décrit au point 1.1.2.
4.2. Remplacement
Pas d’obligation administrative.
4.3. Remplacement prématuré
Pas d’application.
4.4. Dérogation à la procédure
Pas d’application.
5. Règles d’attestation
Pas d’application.
6. Résultats et statistiques
Pas d’application.
7. Traitement des données
Les données enregistrées dans le cadre de la condition
de remboursement F-§14 sont celles déterminées aux points 4.1. et conformément
aux données reprises à l'article 35septies/9 de la loi.
Le traitement des données visées au premier alinéa
s'effectue conformément aux finalités précisées à l'article 35septies/8, 1° de
la loi coordonnée.
Le traitement des données est effectué comme mentionné
à l’art. 35 septies/10, 1° et 2° de la loi.
Seules les personnes telles que mentionnées à
l’article 35 septies/11, 2° et 4° de la loi ont accès aux données à caractère
personnel non pseudonymisées.
Le délai de conservation des données visé à l'article
35septies/13, alinéa 1er de la loi est fixé à 10 ans.
8. Divers
Pas d’application.
Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende het materiaal
voor het sluiten van een foramen ovale moet aan volgende voorwaarden worden
voldaan :
1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting
1.1. Criteria
De verstrekkingen 159456-159460 en 186690-186701
kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering indien ze werden uitgevoerd in een verplegingsinrichting die aan de
volgende criteria voldoet:
1.1.1.
De campus waar de ingreep wordt uitgevoerd beschikt
over de door de bevoegde overheid verleende erkenning van het volledige
zorgprogramma “cardiale pathologie B”.
1.1.2.
Het multidisciplinair overleg betreffende de
indicatiestelling en de ingreep voor een specifieke rechthebbende wordt
uitgevoerd door een multidisciplinair team dat samengesteld is uit minstens een
arts-specialist in de cardiologie of een arts-specialist in de pediatrie en een
arts-specialist in de cardiale heelkunde en een arts-specialist in de
neurologie.
Deze artsen-specialisten zijn allen verbonden aan de
verplegingsinrichting waar de ingreep wordt uitgevoerd.
Bijkomend, voor verstrekking 186690-186701 dient een
arts-specialist in de overdruk- en onderwatergeneeskunde deel te nemen aan het
multidisciplinair overleg. Deze arts-specialist beschikt over een certificaat
niveau 1 voor ‘Medisch onderzoeker van duikers’ volgens de normen van de
European Committee for Hyperbaric Medicine en de European Diving Technology
Committee verkregen na het volgen van een opleiding goedgekeurd door het Diving
Medical Advisory Committee. Deze arts-specialist dient niet verbonden te zijn
aan de verplegingsinrichting waar de ingreep wordt uitgevoerd.
2. Criteria betreffende de rechthebbende
De verstrekkingen 159456-159460 en 186690-186701
kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering indien de rechthebbende aan de volgende criteria voldoet:
2.1. Inclusiecriteria voor verstrekking 159456-159460:
a) De rechthebbende maakte een cerebro-vasculair
accident door, aangetoond met cerebrale beeldvorming
EN
b) De rechthebbende heeft een foramen ovale met
rechts–links shunt, aangetoond met medische beeldvorming.
2.2. Inclusiecriteria voor verstrekking 186690-186701:
a) De rechthebbende maakte ’patent foramen
ovale’-gemedieerde decompressieziekte door, waarbij paradoxale embolisatie van
stikstofbellen als oorzaak van de decompressieziekte bevestigd werd in het
medisch verslag van de arts-specialist in de overdruk- en
onderwatergeneeskunde;
EN
b) De rechthebbende heeft een foramen ovale met
rechts-links shunt, aangetoond met medische beeldvorming.
3. Criteria betreffende het hulpmiddel
Niet van toepassing.
4. Aanvraagprocedure en formulieren
4.1. Eerste implantatie
De verstrekkingen 159456-159460 en 186690-186701
kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering na akkoord van de adviserend-arts, na implantatie op basis van een
gemotiveerde aanvraag.
4.1.1. De aanvraag moet
de volgende elementen bevatten:
a) een omstandig medisch verslag waarin de indicatie
bevestigd wordt, inclusief de nodige medische beeldvorming;
b) het rapport van het multidisciplinair overleg met
vermelding van de aanwezige artsen-specialisten.
4.1.2. Bijkomend moet
de aanvraag voor verstrekking 186690-186701 een medisch verslag opgesteld door
een arts-specialist in de overdruk- en onderwatergeneeskunde bevatten, evenals
het certificaat niveau 1 voor ‘Medisch onderzoeker van duikers’ van deze
arts-specialist, zoals bepaald in punt 1.1.2.
4.2. Vervanging
Geen administratieve verplichting.
4.3. Voortijdige vervanging
Niet van toepassing.
4.4. Derogatie van de procedure
Niet van toepassing.
5. Regels voor attestering
Niet van toepassing.
6. Resultaten en statistieken
Niet van toepassing.
7. Verwerking van gegevens
De gegevens die in het kader van de
vergoedingsvoorwaarde F-§14 worden geregistreerd zijn deze bepaald onder punt
4.1 en in overeenstemming met de gegevens vermeld onder artikel 35septies/9 van
de wet.
De verwerking van de in het eerste lid bedoelde
gegevens gebeurt volgens de doeleinden bepaald in artikel 35septies/8, 1° van
de gecoördineerde wet.
De verwerking
van de gegevens gebeurt zoals vermeld in artikel 35septies/10, 1° en 2° van de
wet.
Enkel de personen zoals vermeld in artikel 35
septies/11, 2° en 4° van de wet hebben toegang tot de niet-gepseudonimiseerde
persoonsgegevens.
De
bewaringstermijn van de gegevens bedoeld in artikel 35septies/13, eerste lid
van de wet wordt vastgesteld op 10 jaar.
8. Allerlei
Niet van toepassing.