Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde J-§02
Afin de
pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations
relatives aux implants mammaires et aux expanseurs tissulaires, il doit être
satisfait aux conditions suivantes :
1.
Critères concernant l’établissement hospitalier
Pas
d’application.
2.
Critères concernant le bénéficiaire
La prestation 186712-186723 ne peut faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond au critère suivant:
- ayant
subi l’intervention 251576-251580, 251650-251661, 252593-252604,
252453-252464, 252475-252486, 252512-252523, 252630-252641, 252733-252744,
252755-252766 ou 252770-252781 de la nomenclature
- en
cas de dysphorie de genre.
La
prestation 162735-162746 ne peut faire l’objet d’une intervention de
l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond au critère suivant :
l’excision
de tumeurs de la peau ou de cicatrices ou la reconstruction d'anomalies
congénitales ou traumatiques.
3.
Critères concernant le dispositif
Pas
d’application.
4.
Procédure de demande et formulaires
4.1.
Première implantation
4.2.
Remplacement
L’accord du médecin conseil, préalable à l’implantation, pour la prestation 252630-252641 de la nomenclature implique un accord du médecin conseil pour la prestation 186712-186723.
Dans les autres cas, il n’y a pas d’obligation administrative.
4.3.
Remplacement prématuré
Pas
d’application.
4.4.
Dérogation à la procédure
Pas
d’application.
5.
Règles d’attestation
5.1.
Règles de cumul et de non-cumul
Pas
d’application.
5.2.Autres
règles
Une intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 186712-186723 est autorisée lors des prestations 251576-251580, 251650-251661, 252593-252604, 252453-252464, 252475-252486, 252512-252523, 252630-252641, 252733-252744, 252755-252766 ou 252770-252781 de la nomenclature et en cas de dysphorie de genre.
5.3.
Dérogation aux règles d’attestation
Pas
d’application.
6.
Résultats et statistiques
Pas
d’application.
7.
Traitement des données
Les
données enregistrées dans le cadre de la condition de remboursement J-§02
sont celles déterminées aux points 4.1. et 4.2. et conformément aux données
reprises à l'article 35septies/9 de la loi.
Le
traitement des données visées au premier alinéa s'effectue conformément aux finalités
précisées à l'article 35septies/8, 1° de la loi.
Le
traitement des données est effectué tels que mentionnés à l’art. 35
septies/10, 1° et 2° de la loi.
Seules
les personnes telles que mentionnées à l’article 35 septies/11, 2° et 4° de
la loi ont accès aux données à caractère personnel non pseudonymisées.
Le
délai de conservation des données visé à l'article 35septies/13, alinéa 1er
de la loi est fixé à 10 ans.
8.
Divers
Pas
d’application.
Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende de
borstimplantaten en weefselexpanders, moet aan volgende voorwaarden worden
voldaan
1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting
Niet van toepassing.
2. Criteria betreffende de rechthebbende
De verstrekking 186712-186723 kan enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de rechthebbende aan volgend criterium voldoet:
- ondergaan hebben van één van de verstrekkingen
251576-251580, 251650-251661, 252593-252604, 252453-252464, 252475-252486,
252512-252523, 252630-252641, 252733-252744, 252755-252766 of 252770-252781
van de nomenclatuur
- bij genderdysforie
De verstrekking 162735-162746 kan enkel in
aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien
de rechthebbende aan volgend criterium voldoet:
excisie van huidtumoren of littekens of
reconstructie van congenitale of traumatische afwijkingen.
3. Criteria betreffende het hulpmiddel
Niet van toepassing.
4. Aanvraagprocedure en formulieren
4.1. Eerste implantatie
Het akkoord, voorafgaand aan de implantatie, van de adviserend-arts voor de verstrekkingen 251576-251580 en 251650-251661 van de nomenclatuur impliceert een akkoord van de adviserend-arts voor de verstrekking 186712-186723.
In de andere gevallen is er geen administratieve verplichting.
4.2. Vervanging
Het akkoord, voorafgaand aan de implantatie, van de adviserend-arts voor de verstrekking 252630-252641 van de nomenclatuur impliceert een akkoord van de adviserend-arts voor de verstrekking 186712-186723.
In de andere gevallen is er geen administratieve verplichting.
4.3. Voortijdige vervanging
Niet van toepassing.
4.4. Derogatie van de procedure
Niet van toepassing.
5. Regels voor attestering
5.1.Cumul- en non-cumulregels
Niet van toepassing.
5.2. Andere regels
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de verstrekking 186712-186723 is toegestaan naar aanleiding van de verstrekkingen 251576-251580, 251650-251661, 252593-252604, 252453-252464, 252475-252486, 252512-252523, 252630-252641, 252733-252744, 252755-252766 of 252770-252781 van de nomenclatuur en bij genderdysforie.
5.3. Derogatie van attesteringsregels
Niet van toepassing.
6. Resultaten en statistieken
Niet van toepassing.
7. Verwerking van gegevens
De gegevens die in het kader van de
vergoedingsvoorwaarde J-§02 worden geregistreerd zijn deze bepaald onder
punten 4.1. en 4.2. en in overeenstemming met de gegevens vermeld onder
artikel 35septies/9 van de wet.
De verwerking van de in het eerste lid bedoelde
gegevens gebeurt volgens de doeleinden bepaald in artikel 35septies/8, 1° van
de wet.
De verwerking van de gegevens gebeurt zoals vermeld
in artikel 35septies/10, 1° en 2° van de wet.
Enkel de personen zoals vermeld in artikel 35
septies/11, 2° en 4° van de wet hebben toegang tot de niet-gepseudonimiseerde
persoonsgegevens.
De bewaringstermijn van de gegevens bedoeld in
artikel 35septies/13, eerste lid van de wet wordt vastgesteld op 10 jaar.
8.
Allerlei
Niet
van toepassing.