Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde C-§13
Afin de
pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour la
prestation relative à l’ablation par radiofréquence des nodules thyroïdiens
bénins, il doit être satisfait aux conditions suivantes :
1.
Critères concernant l’établissement hospitalier
Pas
d’application
2.
Critères concernant le bénéficiaire
La
prestation 187110-187121 ne peut faire l’objet d’une intervention de
l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond aux critères suivants :
a) Le
nodule thyroïdien provoque des symptômes compressifs locaux ;
ET
b) Le
nodule est solide ou mixte, avec une partie solide supérieure à 70 % ;
ET
c) Le
nodule est bénin (classe Bethesda II), confirmé par au moins une cytoponction à
l’aiguille fine ;
ET
d)
L’indication et la pertinence d’un traitement par ablation par radiofréquence
par rapport aux autres alternatives ont été discutées et évaluées avant
l’intervention lors d’une concertation multidisciplinaire à laquelle
participent au moins 3 différents
médecins spécialistes dont:
1. le médecin spécialiste traitant
(médecin spécialiste relevant d’une discipline non chirurgicale et ayant une
expérience dans la prise en charge des pathologies thyroïdiennes),
ET
2. un médecin spécialiste ayant une
expérience dans la réalisation de thyroïdectomies,
ET
3. le médecin spécialiste qui réalise
l’intervention.
3.
Critères concernant le dispositif
3.1.
Définition
Pas
d'application
3.2.
Critères
Pas
d'application
3.3.
Conditions de garantie
Pas
d'application
4.
Procédure de demande et formulaires
4.1.
Première implantation/Première utilisation
Pas
d'application
4.2.
Remplacement
Pas
d'application
4.3.
Remplacement prématuré
Pas
d'application
4.4.
Derogation à la procédure
Pas
d'application
4.5.
Suivi du traitement après implantation
Pas
d'application
5.
Règles d’attestation
5.1.
Règles de cumul et de non-cumul
Pas
d'application
5.2.
Autres règles
Pas
d'application
5.3.
Dérogation aux règles d’attestation
Pas
d'application
6.
Résultats et statistiques
Pas
d'application
7.
Traitement des données
Pas
d'application
8.
Divers
Pas
d'application
Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering te kunnen genieten voor de verstrekking betreffende de
radiofrequente ablatie van benigne schildkliernodi moet aan volgende
voorwaarden worden voldaan:
1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting
Niet van toepassing
2. Criteria betreffende de rechthebbende
De verstrekking 187110-187121 kan enkel in aanmerking
komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de
rechthebbende aan de volgende criteria voldoet:
a) De schildkliernodus veroorzaakt lokale compressieve
symptomen;
EN
b) de nodus is solide of gemengd, met een solide
gedeelte van meer dan 70%;
EN
c) De nodus is goedaardig (Bethesda klasse II)
bevestigd door ten minste één cytopunctie met een fijne naald;
EN
d) De indicatie en de pertinentie van een behandeling
met radiofrequente ablatie versus andere alternatieven werden besproken en
geëvalueerd voorafgaand aan de ingreep op een multidisciplinair overleg waaraan
minstens 3 verschillende
artsen-specialisten deelnemen, waaronder:
1. de
behandelende arts-specialist (een arts-specialist uit een niet-heelkundige
discipline met ervaring in de behandeling van schildklierpathologieën),
EN
2. een
arts-specialist met ervaring in het uitvoeren van thyroïdectomieën,
EN
3. de
arts-specialist die de ingreep uitvoert.
3. Criteria betreffende het hulpmiddel
3.1. Definitie
Niet van toepassing
3.2. Criteria
Niet van toepassing
3.3. Garantievoorwaarden
Niet van toepassing
4. Aanvraagprocedure en formulieren
4.1. Eerste implantatie/Eerste gebruik
Niet van toepassing
4.2. Vervanging
Niet van toepassing
4.3. Voortijdige vervanging
Niet van toepassing
4.4. Derogatie van de procedure
Niet van toepassing
4.5. Opvolging van de behandeling na implantatie
Niet van toepassing
5. Regels voor attestering
5.1. Cumul- en non-cumulregels
Niet van toepassing
5.2. Andere regels
Niet van toepassing
5.3. Derogatie van de attesteringsregels
Niet van toepassing
6. Resultaten en statistieken
Niet van toepassing
7. Verwerking van gegevens
Niet van toepassing
8. Allerlei
Niet van toepassing