Algemene vergoedingsvoorwaarde GNL-01
1.1. Les prestations reprises
sous le point 2. Prestations et Modalités de remboursement ne sont remboursées
que si elles sont prescrites par un médecin spécialiste et si elles répondent
aux dispositions spécifiques de ces prestations.
1.2. Si dans une condition de
remboursement (1. Critères concernant l’établissement hospitalier), il est fait
référence aux années 2020, 2021 ou 2022, le nombre de prestations pour chacune
de ces années sera remplacé par le nombre de prestations pour l’année 2019
(correspondant à l’année qui précède l’année où l’arrêté royal n°21 du 14 mai
2020, portant des adaptations temporaires aux conditions de remboursement et
aux règles administratives en matière d'assurance obligatoire soins de santé
suite à la pandémie COVID-19, est entré en vigueur) pour autant que le nombre
de prestations pour l’année 2019 soit supérieur à celui des prestations pour
l’année à laquelle il est fait référence.
1.3. Les dispositifs repris au point « 2. Prestations et modalités de remboursement » peuvent bénéficier d'une intervention de l’assurance obligatoire après avoir subi une légère modification telle que définie à l'article 1er, 51° de l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, et après que ces dispositifs aient suivi avec succès la procédure prévue à cet effet telle que décrite à l'article 145, § 2 jusqu'à l'article 152 du même arrêté.
1.4. Le terme «matériel implantable» dans un libellé d’une prestation en catégorie II (Dispositifs médicaux invasifs autres que pour usage à long terme) de la Liste fait référence à un dispositif médical implantable tel que défini par le règlement (UE) 2017/745 (MDR) utilisé lors d’une procédure de viscérosynthèse ou endoscopique et servant à faire une ligature ou une suture (y compris les renforts de suture), à l’exception des dispositifs médicaux qui font l’objet d’une intervention de l’assurance via une autre prestation spécifique de la Liste.
1.5. Si, pour une même intervention chirurgicale, deux prestations sont prévues pour
le remboursement des dispositifs médicaux utilisés, l’une dans le cas d’une
réalisation endoscopique, l’autre dans le cas d’une réalisation par voie
ouverte, les deux prestations ne sont dès lors pas cumulables entre elles et la
manière dont a été réalisée l’intervention détermine le forfait correspondant
qui peut être attesté pour le matériel.
Lorsqu’une
intervention est commencée par voie endoscopique et est, pendant le même temps
opératoire, continuée par voie ouverte, (seule) la prestation relative aux
dispositifs médicaux utilisés lors de la réalisation endoscopique peut être
attestée.
1.1. De verstrekkingen opgenomen onder punt 2.
Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten worden enkel vergoed indien ze door
een arts-specialist zijn voorgeschreven en beantwoorden aan de specifieke
bepalingen bij die verstrekkingen.
1.2. Indien er in een vergoedingsvoorwaarde (1.
Criteria betreffende de verplegingsinrichting) verwezen wordt naar de jaren
2020, 2021 of 2022, wordt het aantal verstrekkingen voor elk van deze jaren
vervangen door het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 (dat overeenstemt
met het jaar voorafgaand aan het jaar waarin het Koninklijk Besluit nr. 21 van
14 mei 2020, betreffende tijdelijke aanpassingen van de vergoedingsvoorwaarden
en administratieve voorschriften voor de verplichte ziekteverzekering naar
aanleiding van de COVID-19-pandemie, in werking is getreden) op voorwaarde dat
het aantal verstrekkingen voor het jaar 2019 hoger is dan het aantal
verstrekkingen voor het jaar waarnaar wordt verwezen.
1.3 De hulpmiddelen opgenomen onder punt “2. Verstrekkingen en Vergoedingsmodaliteiten” kunnen in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na een lichte wijziging te hebben ondergaan zoals gedefinieerd in artikel 1, 51° van het koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, en nadat deze hulpmiddelen de hiervoor bestemde procedure zoals beschreven in artikel 145, § 2 t.e.m. artikel 152 van datzelfde besluit succesvol hebben doorlopen.
1.4. De formulering “implanteerbaar materiaal” in een omschrijving van een verstrekking in categorie II (Invasieve medische hulpmiddelen voor niet-langdurig gebruik) van de Lijst verwijst naar een implanteerbaar medisch hulpmiddel zoals bedoeld in de Verordening (UE) 2017/745 (MDR) gebruikt tijdens een viscerosynthese of endoscopische ingreep en gebruikt om een ligatuur of hechting te doen (hechtingsversterkingen inbegrepen), met uitzondering van de medische hulpmiddelen die via een andere verstrekking van de Lijst van een tegemoetkoming van de verzekering genieten.
1.5. Indien voor
eenzelfde heelkundige ingreep twee verstrekkingen voor vergoeding van de
gebruikte medische hulpmiddelen voorzien zijn, de ene in het geval van een
endoscopische uitvoering, de andere in het geval van een open uitvoering, dan
zijn beide verstrekkingen onderling niet cumuleerbaar en bepaalt de wijze van
de heelkundige uitvoering het overeenstemmende materiaalforfait dat mag worden
aangerekend.
Wanneer een
ingreep gestart wordt via endoscopische weg en tijdens dezelfde operatietijd
open verder gezet wordt, mag (enkel) de verstrekking die betrekking heeft op de
medische hulpmiddelen gebruikt bij de endoscopische uitvoering aangerekend
worden.
Vergoedingsvoorwaarde C-§01
Afin de
pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les
prestations relatives aux implants cochléaires, il doit être satisfait aux
conditions suivantes :
1.
Critères concernant l’établissement hospitalier
Les
prestations 184273-184284, 184295-184306, 184310-184321, 184332-184343,
184354-184365, 153016-153020, 153031-153042, 153053-153064, 153075-153086,
153090-153101, 153112-153123, 184376-184380, 184391-184402, 184413-184424,
184435-184446, 184450-184461, 184472-184483, 184494-184505, 184516-184520,
184531-184542, 184553-184564, 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623,
184634-184645, 184656-184660, 184671-184682, 184774-184785, 184796-184800,
184811-184822, 184833-184844, 184855-184866 184866, 187036-187040 et
187051-187062 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance
obligatoire que si elles sont effectuées dans un établissement hospitalier qui
répond aux critères suivants :
1.1. Critères
L’établissement
hospitalier ou le centre où à lieu la pose d’indication, le réglage et le suivi
de l'implant et du processeur de son, dispose d'un service spécialisé
d’oto-rhino-laryngologie, avec une équipe multidisciplinaire composée au moins
d’un logopède, un audicien-audiologue et un médecin spécialiste en
oto-rhino-laryngologie (médecin ORL).
L'établissement
hospitalier où l'implantation est réalisée dispose d'un service spécialisé
d’oto-rhino-laryngologie, avec une équipe multidisciplinaire composée au moins
d’un logopède, un audicien-audiologue, et un médecin ORL qui réalise
l'implantation.
L’établissement
hospitalier ou le centre doit garantir une permanence en oto-rhino-laryngologie
24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.
2.
Critères concernant le bénéficiaire
Les
prestations 184273-184284, 184295-184306, 184310-184321, 184332-184343,
184354-184365, 153016-153020, 153031-153042, 153053-153064, 153075-153086,
153090-153101, 153112-153123, 184376-184380, 184391-184402, 184413-184424,
184435-184446, 184450-184461, 184472-184483, 184494-184505, 184516-184520,
184531-184542, 184553-184564, 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623,
184634-184645, 184656-184660, 184671-184682, 184774-184785, 184796-184800,
184811-184822, 184833-184844,
184855-184866, 187036-187040 et 187051-187062 ne peuvent faire l’objet d’une
intervention de l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond aux
critères suivants :
2.1. L´état général du
bénéficiaire doit permettre l´implantation de l’implant cochléaire ainsi que
l´utilisation durable et optimale du dispositif.
Compte-tenu
de l’affection, de l’âge, du développement du langage en l’état et des
résultats attendus de l’implantation, le bénéficiaire est orienté vers un suivi
logopédique ou un programme de rééducation multidisciplinaire. Ceci doit être
discuté avec le bénéficiaire (ou la personne exerçant l’autorité parentale sur
l’enfant) avant l’implantation.
Un centre
ou un logopède qui peut garantir le suivi ou la rééducation doit être proposé
au bénéficiaire.
L’équipe
multidisciplinaire de l’établissement hospitalier d’implantation se tient à la
disposition du bénéficiaire, en concertation avec le logopède et/ou le centre
de rééducation multidisciplinaire, en cas de questions sur la rééducation
auditive.
En cas de
retard mental, de problèmes psychologiques ou psychiatriques, aussi bien chez
les enfants que les adultes, un avis psychologique doit être joint à la demande
(si une procédure de demande est applicable pour l'indication), dans lequel
doivent être spécifiquement évalués le contexte familial ainsi que la
possibilité d’un suivi logopédique ou d’un programme de rééducation
multidisciplinaire du bénéficiaire.
2.2.
Indications
2.2.1. Pour les bénéficiaires
avec une perte auditive bilatérale sévère; pour la première oreille
(prestations 184273-184284+184354-184365 et 184295-184306+184354-184365) :
Les
examens montrent l´existence d´une perte auditive aux deux oreilles, pour
laquelle il est satisfait à toutes les conditions suivantes :
a) Le
seuil en conduction aérienne moyen mesuré en audiométrie tonale et/ou
comportementale au casque s´élève au
moins à 70 dB HL (hearing level) pour au moins 3 des fréquences suivantes :
500, 1000, 2000 et 4000 Hz. En cas d´absence d´audition pour une ou plusieurs
fréquences, un seuil de 120 dB HL doit être utilisé pour le calcul ;
et
b) Le
seuil du pic V au test BERA (brainstem evoked response audiometry) est
supérieur ou égal à 75 dB nHL (normal hearing level) ;
et
c)
Critère supplémentaire pour les bénéficiaires à partir de leur sixième
anniversaire :, un score de reconnaissance des phonèmes présentés à 70 dB SPL
(sound pressure level) doit être évalué comme étant inférieur ou égal à 50 %,
sans aides auditives ou appareil amplificateur des sons adéquats. Cela doit
être démontré par une audiométrie vocale en champ libre sur base de listes
monosyllabiques (de type CVC (consonant vowel consonant)).
Au cas où
l’audiométrie vocale ne serait pas réalisable chez un bénéficiaire à partir de
son sixième anniversaire, par exemple suite à un retard de développement ou à
un retard mental (qui ne constituent pas en soi de contre-indication à
l´implantation d´un implant cochléaire), la raison doit être motivée par un
rapport psychiatrique ou psychologique circonstancié.
2.2.2. Pour les bénéficiaires
avec une perte auditive bilatérale asymétrique (prestations
184376-184380+184354-184365, 184391-184402+184354-184365 et
187051-187062+184354-184365) :
1. Les examens montrent l´existence d´une
perte auditive, pour laquelle il est satisfait aux conditions suivantes :
1.1. Pour la meilleure oreille :
a) Le seuil en conduction aérienne moyen
mesuré en audiométrie tonale et/ou comportementale au casque est supérieur à 30
dB HL pour au moins 3 des fréquences suivantes : 500, 1000, 2000 et 4000 Hz. En
cas d´absence d´audition pour une ou plusieurs fréquences, un seuil de 120 dB
HL doit être utilisé pour le calcul ;
et
b) Le seuil du pic V au test BERA est
supérieur à 35 dB nHL.
1.2. Pour
la plus mauvaise oreille, lorsque la meilleure oreille est masquée :
1.2.1. Chez les bénéficiaires âgés de moins de
dix-huit ans :
a) Le seuil en conduction aérienne moyen
mesuré en audiométrie tonale et/ou comportementale au casque s´élève au moins à
85 dB HL pour au moins 3 des fréquences suivantes : 500, 1000, 2000 et 4000 Hz.
En cas d´absence d´audition pour une ou plusieurs fréquences, un seuil de 120
dB HL doit être utilisé pour le calcul ;
et
b) Le seuil du pic V au test BERA est
supérieur ou égal à 90 dB nHL.;
1.2.2. Chez les bénéficiaires à partir de leur
dix-huitième anniversaire :
a) Le seuil en conduction aérienne moyen
mesuré en audiométrie tonale et/ou comportementale au casque s´élève au moins à
70 dB HL pour au moins 3 des fréquences suivantes : 500, 1000, 2000 et 4000 Hz.
En cas d´absence d´audition pour une ou plusieurs fréquences, un seuil de 120
dB HL doit être utilisé pour le calcul ;
et
b) Le seuil du pic V au test BERA est
supérieur ou égal à 75 dB nHL.
1.2.3. Il
y a une asymétrie entre les deux oreilles d’au moins 15 dB HL pour le seuil
mesuré en audiométrie tonale et/ou comportementale au casque pour les
fréquences suivantes : 2000 et 4000 Hz. ;
1.2.4.
Critère supplémentaire pour les bénéficiaires à partir de leur sixième
anniversaire : un score de reconnaissance des phonèmes présentés à 70 dB SPL
doit être évalué comme étant inférieur ou égal à 30 %, sans utilisation d’aides
auditives ou appareil amplificateur des sons adéquats. Cela doit être démontré
par une audiométrie vocale en champ libre sur base de listes monosyllabiques
(de type CVC).
Au cas où
l’audiométrie vocale ne serait pas réalisable, par exemple suite à un retard de
développement ou à un retard mental (qui ne constituent pas en soi de
contre-indication à l´implantation d´un implant cochléaire), la raison doit
être expliquée dans le formulaire de demande et motivée par un rapport
psychiatrique ou psychologique circonstancié.
2. Critères supplémentaires pour les
bénéficiaires à partir de leur dix-huitième anniversaire :
a) Le bénéficiaire doit avoir essayé un
système (bi)CROS pendant au moins 4 semaines ;
et
b) Soit : le bénéficiaire doit avoir
essayé un système de conduction osseuse non implantable pendant au moins 4
semaines ;
Soit : le
bénéficiaire n’est pas éligible pour un système de conduction osseuse avec
ancrage osseux dans l’os temporal en raison d’une cause anatomique ou médicale
;
et
c) Un test de localisation des sons est
réalisé avant le début de l’essai et à la fin de l’essai du système (bi)CROS et
avant le début de l’essai et à la fin de l’essai du système de conduction
osseuse non implantable (le cas échéant).
i. Il est démontré que le bénéficiaire ne
retire pas un bénéfice suffisant car le gain au test de localisation des sons à
la fin de l’essai par rapport à la situation avant l’essai est inférieur à 10%
ou 10 degrés ;
ou
ii. Il est démontré que le bénéficiaire ne
retire pas un bénéfice suffisant du système (bi)CROS et du système de
conduction osseuse non implantable (le cas échéant) sur base de son feedback
concernant l’impact sur sa qualité de vie avant le début de l’essai et à la fin
de celui-ci.
3. Les
prestations 184376-184380+184354-184365, et 184391-184402+184354-184365 et
187051-187062+184354-184365 sont d’application uniquement pour la plus mauvaise
oreille.
2.2.3. Pour les bénéficiaires
avec une perte auditive bilatérale sévère et une ossification bilatérale
imminente ; pour la première oreille (prestations 184413-184424+184354-184365
et 184435-184446+184354-184365) :
Les
examens montrent l´existence d´une perte auditive aux deux oreilles, pour
laquelle il est satisfait aux conditions suivantes :
a) Le
seuil en conduction aérienne moyen mesuré en audiométrie tonale et/ou
comportementale au casque s´élève au
moins à 70 dB HL pour au moins 3 des fréquences suivantes : 500, 1000, 2000 et
4000 Hz. En cas d´absence d´audition pour une ou plusieurs fréquences, un seuil
de 120 dB HL doit être utilisé pour le calcul ;
et
b) Le
seuil du pic V au test BERA est supérieur ou égal à 75 dB nHL.
et
c) Il y a
une fibrose ou une ossification imminente.
2.2.4. Pour les bénéficiaires
avec une neuropathie auditive; pour la première oreille (prestations
184494-184505+184354-184365 et 184516-184520+184354-184365) :
Les
examens réalisés sur les deux oreilles démontrent qu’il est satisfait aux
conditions suivantes :
a) Un
test BERA à 75 dB nHL réalisé sur les deux oreilles ne donne aucune réponse ou
des réponses mal synchronisées anormales qui ne peuvent pas être expliquées par
des lésions dans l’angle ponto-cérébelleux ou une tumeur au niveau du huitième
nerf crânien (un neurinome de l’acoustique) ;
et
b) Pour
les bénéficiaires en âge de réaliser une audiométrie vocale (à partir de leur
sixième anniversaire), le seuil moyen mesuré en audiométrie tonale et/ou
comportementale au casque pour les deux oreilles est en contradiction avec les
résultats obtenus lors de l’audiométrie vocale ;
et
c) Il y a
une activité préservée des cellules ciliées externes de la cochlée au niveau
d’au moins une des deux oreilles, basée sur le recueil d’oto-émissions
acoustiques et/ou de potentiels microphoniques cochléaires ;
et
d) Chez
les bénéficiaires sourds pré-linguaux, il y a un déficit dans le développement
du langage (mis en évidence lors de l’usage d’un appareil auditif) ;
et
e)
Critère supplémentaire pour les bénéficiaires sourds post-linguaux à partir de
leur sixième anniversaire :, un score de reconnaissance des phonèmes présentés
à 70 dB SPL doit être évalué comme étant inférieur ou égal à 50 %, sans aides
auditives ou appareil amplificateur des sons adéquats. Cela doit être démontré
par une audiométrie vocale en champ libre sur base de listes monosyllabiques
(de type CVC).
Au cas où
l’audiométrie vocale ne serait pas réalisable chez un bénéficiaire à partir de
son sixième anniversaire, par exemple suite à un retard de développement ou à
un retard mental (qui ne constituent pas en soi de contre-indication à
l´implantation d´un implant cochléaire), la raison doit être expliquée dans le
formulaire de demande et être motivée par un rapport psychiatrique ou
psychologique circonstancié.
2.2.5. Pour les bénéficiaires
avec une surdité unilatérale congénitale (prestations
184774-184785+184354-184365) :
1. Les
examens montrent la présence d´une surdité unilatérale, pour laquelle il est
satisfait aux conditions suivantes :
1.1.Pour
la bonne oreille :
a) Le
seuil en conduction aérienne moyen mesuré en audiométrie tonale et/ou
comportementale au casque est inférieur
ou égal à 30 dB HL pour au moins 3 des fréquences suivantes : 500, 1000, 2000
et 4000 Hz. ;
et
b) Le
seuil du pic V au test BERA est
inférieur ou égal à 35 dB nHL.
1.2.Pour
la mauvaise oreille :
a) Le
seuil en conduction aérienne moyen mesuré en audiométrie tonale et/ou
comportementale au casque s´élève au moins à
85 dB HL pour au moins 3 des fréquences suivantes : 500, 1000, 2000 et
4000 Hz. En cas d´absence d´audition pour une ou plusieurs fréquences, un seuil
de 120 dB HL doit être utilisé pour le calcul ;
et
b) Le
seuil du pic V au test BERA est supérieur ou égal à 90 dB nHL;
et
c) Le
bénéficiaire n’est pas atteint d’une surdité unilatérale congénitale qui
résulte d’une anomalie du nerf vestibulocochléaire.
2. Les
prestations 184774-184785+184354-184365 sont d’application uniquement pour la
mauvaise oreille.
2.2.6. Pour les bénéficiaires
avec une surdité unilatérale acquise (prestations 184796-184800+184354-184365,
et 184811-184822+184354-184365 et 187036-187040+184354-184365) :
1. Les examens montrent la présence d´une
surdité unilatérale, pour laquelle il est satisfait aux conditions suivantes :
1.1. Pour la bonne oreille :
a) Le
seuil en conduction aérienne moyen mesuré en audiométrie tonale et/ou
comportementale au casque est inférieur ou égal à 30 dB HL pour au moins 3 des
fréquences suivantes : 500, 1000, 2000 et 4000 Hz ;
et
b) Le
seuil du pic V au test BERA est inférieur ou égal à 35 dB nHL.
1.2. Pour la mauvaise oreille, lorsque la bonne
oreille est masquée :
1.2.1. Chez les bénéficiaires âgés de moins de
dix-huit ans :
a) Le seuil en conduction aérienne moyen
mesuré en audiométrie tonale et/ou comportementale au casque s´élève au moins à
85 dB HL pour au moins 3 des fréquences suivantes : 500, 1000, 2000 et 4000 Hz.
En cas d´absence d´audition pour une ou plusieurs fréquences, un seuil de 120
dB HL doit être utilisé pour le calcul ;
et
b) Le seuil du pic V au test BERA est
supérieur ou égal à 90 dB nHL;
1.2.2. Chez les bénéficiaires à partir de leur
dix-huitième anniversaire :
a) Le seuil en conduction aérienne moyen
mesuré en audiométrie tonale et/ou comportementale au casque s´élève au moins à
70 dB HL pour au moins 3 des fréquences suivantes : 500, 1000, 2000 et 4000 Hz.
En cas d´absence d´audition pour une ou plusieurs fréquences, un seuil de 120
dB HL doit être utilisé pour le calcul ;
et
b) Le seuil du pic V au test BERA est
supérieur ou égal à 75 dB nHL.
1.2.3.
Critère supplémentaire pour les bénéficiaires à partir de leur sixième
anniversaire :, un score de reconnaissance des phonèmes présentés à 70 dB SPL
doit être évalué comme étant inférieur ou égal à 30 %, sans aides auditives ou
appareil amplificateur des sons adéquats dans l’oreille à implanter. Cela doit
être démontré par une audiométrie vocale en champ libre sur base de listes
monosyllabiques (de type CVC).
Au cas où
l’audiométrie vocale ne serait pas réalisable, par exemple suite à un retard de
développement ou à un retard mental (qui ne constituent pas en soi de
contre-indication à l´implantation d´un implant cochléaire), la raison doit
être expliquée dans le formulaire de demande et être motivée par un rapport
psychiatrique ou psychologique circonstancié.
2. Critères supplémentaires pour les
bénéficiaires à partir de leur dix-huitième anniversaire :
a) Le bénéficiaire doit avoir essayé un
système CROS pendant au moins 4 semaines ;
et
b) Soit : le bénéficiaire doit avoir
essayé un système de conduction osseuse non implantable pendant au moins 4
semaines ;
Soit : le
bénéficiaire n’est pas éligible pour un système à conduction osseuse avec
ancrage osseux dans l’os temporal en raison d’une cause anatomique ou médicale
;
et
c) Un test de localisation des sons est
réalisé avant le début de l’essai et à la fin de l’essai du système CROS et
avant le début de l’essai et à la fin de l’essai du système de conduction
osseuse non implantable (le cas échéant).
i. Il est démontré que le bénéficiaire ne
retire pas un bénéfice suffisant car le gain au test de localisation des sons à
la fin de l’essai par rapport à la situation avant l’essai est inférieur à 10%
ou 10 degrés ;
ou
ii. Il est démontré que le bénéficiaire ne
retire pas un bénéfice suffisant du système CROS et du système à conduction
osseuse non implantable (le cas échéant) sur base de son feedback concernant
l’impact sur sa qualité de vie avant le début de l’essai et à la fin de
celui-ci.
3.L’implantation
doit être réalisée endéans les sept ans après le diagnostic d’une perte
auditive d’au moins 85 dB HL ou 70 dB HL pour la mauvaise oreille.
4. Les
prestations 184796-184800+184354-184365, et 184811-184822+184354-184365 et
187036-187040+184354-184365 sont d’application uniquement pour la mauvaise
oreille.
2.2.7. Pour les bénéficiaires
avec une perte auditive bilatérale sévère, une perte auditive bilatérale sévère
avec ossification bilatérale imminente ou avec une neuropathie auditive; pour
l’oreille controlatérale (prestations 184310-184321+184354-184365, 184332-184343+184354-184365,
184450-184461+184354-184365, 184472-184483+184354-184365,
184531-184542+184354-184365, 184553-184564+184354-184365,
184833-184844+184354-184365 et 184855-184866+184354-184365) :
Le
bénéficiaire a déjà bénéficié d’une intervention de l’assurance obligatoire
pour un premier implant cochléaire et processeur de son et ses accessoires via
la prestation 683690-683701, 184273-184284+184354-184365,
184295-184306+184354-184365, 184376-184380+184354-184365,
184391-184402+184354-184365, 184413-184424+184354-184365,
184435-184446+184354-184365, 184494-184505+184354-184365 ou
184516-184520+184354-184365.
Si le
bénéficiaire a déjà reçu un avis positif pour un premier implant cochléaire et
processeur de son et ses accessoires pour une perte auditive bilatérale
asymétrique décrite sous la prestation 184376-184380+184354-184365 ou
184391-184402+184354-184365 ou pour une surdité unilatérale décrite sous la
prestation 184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365 ou
184811-184822+184354-184365, il doit être démontré que l’oreille controlatérale
a évolué vers une perte auditive bilatérale sévère, comme décrit sous le point
2.2.1.
3. Critères concernant
le dispositif
Les
prestations 184273-184284, 184295-184306, 184310-184321, 184332-184343,
184354-184365, 153016-153020, 153031-153042, 153053-153064, 153075-153086,
153090-153101, 153112-153123, 184376-184380, 184391-184402, 184413-184424,
184435-184446, 184450-184461, 184472-184483, 184494-184505, 184516-184520,
184531-184542, 184553-184564, 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623,
184634-184645, 184656-184660, 184671-184682, 184774-184785, 184796-184800,
184811-184822, 184833-184844,
184855-184866, 187036-187040 et 187051-187062 ne peuvent
faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le
dispositif répond aux critères suivants :
3.1.
Définition
Le ‘kit’
sous la prestation 184354-184365, 153016-153020, 153031-153042, 153053-153064,
153075-153086, 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623 et 184634-184645
contient le processeur de son et ses accessoires.
Chaque
kit ‘behind the ear’ (BTE) (contour d’oreille) ou porté sur le corps doit
contenir au minimum :
- 1 processeur de son
- 2 aimants adaptés aux besoins du
bénéficiaire
- 2 antennes
- 6 câbles
- 1 télécommande ou l’application (si
disponible pour le modèle fourni)
- 6 systèmes de fixation dont au minimum
2 crochets auriculaires
- 1 chargeur de batterie
- 2 batteries rechargeables
- 1
option de batterie supplémentaire (rechargeable / non rechargeable)
- 1 boîte de rangement
- 1 kit de séchage
- 1 kit aquatique(si disponible pour le
modèle fourni)
Chaque
kit ‘off the ear’ (OTE) (déporté) doit contenir au minimum :
- 1
processeur de son incluant une antenne intégrée et une batterie intégrée
- 2
aimants adaptés aux besoins du bénéficiaire
- 1 télécommande ou l’application (si disponible pour le modèle fourni)
- 4 systèmes de fixation
- 1 chargeur de batterie
- 1
option de batterie supplémentaire (rechargeable / non rechargeable)
- 1 boîte de rangement
- 1 kit de séchage (si compatible tel
qu’indiqué dans le mode d’emploi)
- 1 kit aquatique
3.2.
Critères
Pas
d’application.
3.3.
Conditions de garantie
Les
dispositifs repris sur les listes nominatives doivent répondre aux conditions
de garantie suivantes :
- Dix ans de garantie totale à 100% pour
les parties implantables.
- Trois ans de garantie totale à 100%
pour le corps principal du kit (processeur de son aimant et porte-batterie)
pour les bénéficiaires âgés de moins de huit ans.
- Cinq ans de garantie totale à 100%
pour le corps principal du kit (processeur du son aimant et porte-batterie)
pour les bénéficiaires âgés de huit ans ou plus.
4.
Procédure de demande et formulaires
4.1.
Première implantation
La
demande d’intervention de l’assurance obligatoire est transmise par un médecin
ORL appartenant à l’équipe qui réalisera ou a réalisé l’implantation.
L’implantation
doit être réalisée dans l’établissement hospitalier du médecin ORL qui
introduit la demande.
Si un
formulaire de demande est exigé, les résultats finaux personnalisés attendus du
suivi logopédique ou du programme de rééducation multidisciplinaire doivent
être indiqués dans celui-ci.
4.1.1. Pour les bénéficiaires
avec une perte auditive bilatérale sévère, pour la première oreille (prestation
184273-184284+184354-184365 et 184295-184306+184354-184365) ou une perte
auditive bilatérale sévère avec une ossification bilatérale imminente (prestations
184413-184424+184354-184365, 184435-184446+184354-184365,
184450-184461+184354-184365 et 184472-184483+184354-184365) : Pas d’obligation
administrative.
4.1.2. Pour les bénéficiaires
avec une perte auditive bilatérale asymétrique (prestations
184376-184380+184354-184365, 184391-184402+184354-184365 et
187051-187062+184354-184365) :
Les
prestations pour l’implantation en cas de perte auditive bilatérale asymétrique
chez les bénéficiaires âgés de moins de dix-huit ans
(184376-184380+184354-184365 et 184391-184402+184354-184365) ne peuvent faire
l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire qu’après accord du
Collège des médecins-directeurs, avant ou après l’implantation, sur base du
formulaire C-Form-I-06 (partie A), entièrement complété et signé par un membre
de l’équipe de l’établissement hospitalier implanteur, introduit au plus tard
dans un délai de nonante jours après l’implantation.
Les
prestations pour l’implantation en cas de perte auditive bilatérale asymétrique
chez les bénéficiaires à partir de leur dix-huitième anniversaire
(187051-187062+184354-184365) ne peuvent faire l’objet d’une intervention de
l’assurance obligatoire qu’après accord du Collège des médecins-directeurs,
avant l’implantation, sur base du formulaire C-Form-I-06 (partie B),
entièrement complété et signé par un membre de l’équipe de l’établissement
hospitalier implanteur.
Le
Collège des médecins-directeurs communique sa décision motivée au
médecin-conseil, au pharmacien hospitalier et au médecin spécialiste qui a
introduit la demande, endéans les trente jours suivant la réception de la
demande.
4.1.3. Pour les bénéficiaires
avec une neuropathie auditive ; pour la première oreille (prestations
184494-184505+184354-184365 et 184516-184520+184354-184365) :
Les
prestations pour l’implantation en cas de neuropathie auditive
(184494-184505+184354-184365 et 184516-184520+184354-184365) ne peuvent faire
l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire qu’après accord du
Collège des médecins-directeurs, avant ou après l’implantation, sur base du
formulaire C-Form-I-03 entièrement complété et signé par un membre de l’équipe
de l’établissement hospitalier implanteur, introduit au plus tard dans un délai
de nonante jours après l’implantation.
Le
formulaire mentionne les attentes en matière de compréhension de la parole par
le bénéficiaire après l’implantation cochléaire, en particulier s’il y a des
signes que la neuropathie est de nature post-synaptique.
Le
Collège des médecins-directeurs communique sa décision motivée au
médecin-conseil, au pharmacien hospitalier et au médecin spécialiste qui a
introduit la demande, endéans les trente jours suivant la réception de la
demande.
4.1.4. Pour les bénéficiaires
avec une perte auditive bilatérale sévère ; pour l’oreille controlatérale
(prestations 184310-184321+184354-184365, 184332-184343+184354-184365,
184833-184844+184354-184365 et 184855-184866+184354-184365) :
Il n’y a
pas d’obligation administrative pour la prestation pour l’oreille
controlatérale, en cas de perte auditive bilatérale sévère chez les
bénéficiaires âgés de moins de 18 ans (prestations 184310-184321+184354-184365
et 184332-184343+184354-184365) si l’implantation à la première oreille résulte
d’une perte auditive bilatérale sévère et si l’implantation controlatérale a
lieu dans un délai inférieur à quatre ans après l’implantation dans la première
oreille.
Les
prestations pour l’implantation controlatérale, en cas de perte auditive
bilatérale sévère chez les bénéficiaires
âgés de moins de dix-huit ans ne peuvent faire l’objet d’une
intervention de l’assurance obligatoire qu’après accord du Collège des
médecins-directeurs, avant
l’implantation, sur base du formulaire C-Form-I-10 entièrement complété
et signé par un membre de l’équipe de l’établissement hospitalier implanteur
dans les cas suivants :
a) Lorsque l’implantation à la première
oreille résulte d’une perte auditive bilatérale sévère, et si l’implantation
controlatérale a lieu dans un délai supérieur ou égal à quatre ans après
l’implantation dans la première oreille (prestation 184833-184844+184354-184365
ou 184855-184866+184354-184365). Une motivation pour l’utilisation d’un implant
cochléaire controlatéral doit être jointe à la demande.
b) Lorsque l’implantation à la première
oreille résulte d’une perte auditive bilatérale asymétrique ou d’une surdité
unilatérale et que la perte auditive a évolué vers une perte auditive
bilatérale sévère (prestation 184310-184321+184354-184365,
184332-184343+184354-184365, 184833-184844+184354-184365 ou
184855-184866+184354-184365).
Le
Collège des médecins-directeurs communique sa décision motivée au
médecin-conseil, au pharmacien hospitalier et au médecin spécialiste qui a
introduit la demande, endéans les trente jours suivant la réception de la
demande.
4.1.5. Pour les bénéficiaires
avec une neuropathie auditive ; pour l’oreille controlatérale (prestations
184531-184542+184354-184365 et 184553-184564+184354-184365) :
Les
prestations pour l’implantation controlatérale en cas de neuropathie auditive
(184531-184542+184354-184365 et 184553-184564+184354-184365) ne peuvent faire
l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire qu’après accord du
Collège des médecins-directeurs, avant ou après l’implantation, sur base du
formulaire C-Form-I-11 entièrement complété et signé par un membre de l’équipe
de l’établissement hospitalier implanteur, introduit au plus tard dans un délai
de nonante jours après l’implantation.
Le
Collège des médecins-directeurs communique sa décision motivée au
médecin-conseil, au pharmacien hospitalier et au médecin spécialiste qui a
introduit la demande, endéans les trente jours suivant la réception de la
demande.
4.1.6. Pour les bénéficiaires
avec une surdité unilatérale congénitale ou acquise (prestations
184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365,
184811-184822+184354-184365 et 187036-187040+184354-184365) :
Les
prestations pour l’implantation en cas de surdité unilatérale chez les
bénéficiaires âgés de moins de dix-huit ans (184774-184785+184354-184365,
184796-184800+184354-184365 et 184811-184822+184354-184365) ne peuvent faire
l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire qu’après accord du
Collège des médecins-directeurs, avant ou après l’implantation, sur base du
formulaire C-Form-I-16 (partie A) entièrement complété et signé par un membre
de l’équipe de l’établissement hospitalier implanteur, introduit au plus tard
dans un délai de nonante jours après l’implantation.
Les
prestations pour l’implantation en cas de surdité unilatérale chez les
bénéficiaires à partir de leur dix- huitième anniversaire
(187036-187040+184354-184365) ne peuvent faire l’objet d’une intervention de
l’assurance obligatoire qu’après accord du Collège des médecins-directeurs,
avant l’implantation, sur base du formulaire C-Form-I-16 (partie B) entièrement
complété et signé par un membre de l’équipe de l’établissement hospitalier
implanteur.
Le
Collège des médecins-directeurs communique sa décision motivée au
médecin-conseil, au pharmacien hospitalier et au médecin spécialiste qui a
introduit la demande, endéans les trente jours suivant la réception de la
demande.
4.2.
Remplacement
Pas
d’obligation administrative.
4.3.
Remplacement anticipé
Une
intervention de l’assurance obligatoire en cas de remplacement anticipé pour la
prestation 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623, 184634-184645,
184656-184660 ou 184671-184682 pendant la période de garantie décrite au point
3.3., peut être accordée par le Collège des médecins-directeurs sur base d’un
rapport médical circonstancié justifiant ce remplacement anticipé
et après évaluation que le dispositif remplacé ne tombe pas dans les conditions
de garantie.
4.4.
Dérogation à la procédure
Pour les
bénéficiaires qui ont déjà été implantés sans intervention de l’assurance
obligatoire et qui répondaient, avant implantation, à tous les critères de la
pose d’indication visés au point 2, un remboursement peut être accordé par le
Collège des médecins-directeurs dans les cas suivants :
a) Par dérogation à la procédure décrite au
point 4.2., pour le remplacement de l’implant et/ou du processeur de son et ses
accessoires;
b) Par dérogation à la procédure décrite au
point 4.1.4., pour un
implant et un processeur de son et ses accessoires pour l’oreille
controlatérale si le bénéficiaire répond aux critères d’indication visés au
point 2 ;
c) Par dérogation à la procédure décrite au
point 4.2. et par dérogation à l’âge mentionné dans la description des
prestations 184774-184785 et 184796-184800, pour le remplacement de l’implant
et/ou du processeur de son et ses accessoires, si le bénéficiaire a été
implanté avant le 1er janvier 2024 et qu’il est âgé de moins de dix-huit ans au
moment de la primo-implantation ;
d) Par dérogation à la procédure décrite au
point 4.2. et par dérogation à la disposition mentionnée au point 2.2.6., pour
le remplacement de l’implant et/ou du processeur de son et ses accessoires, si
le bénéficiaire a été implanté avant le 1er janvier 2024 et si la
primo-implantation a été réalisée plus de sept ans après le diagnostic d’une
perte auditive d’au moins 85 dB HL pour la mauvaise oreille.
e) Par dérogation à la procédure décrite
au point 4.2. et par dérogation à la disposition mentionnée au point 2.2.6.,
pour le remplacement de l’implant et/ou du processeur de son et ses
accessoires, si le bénéficiaire a été implanté avant l’entrée en vigueur du
remboursement pour la prestation 187036-187040+184354-184365
et si la primo-implantation a été réalisée plus de sept ans après le diagnostic
d’une perte auditive d’au moins 70 dB HL pour la mauvaise oreille.
Les
documents de la première implantation doivent être fournis par un médecin ORL
appartenant à l’équipe qui réalisera l’implantation et/ou le remplacement au
Collège des médecins-directeurs, avant ou après l’implantation/le remplacement,
sur base du formulaire C-Form-I-12 entièrement complété et signé par un membre
de l’équipe de l’établissement hospitalier implanteur, introduit au plus tard
dans un délai de nonante jours après l’implantation.
Le
Collège des médecins-directeurs communique sa décision motivée au
médecin-conseil, au pharmacien hospitalier et au médecin spécialiste qui a
introduit la demande, endéans les trente jours suivant la réception de la
demande.
5.
Règles d’attestation
5.1.
Règles de cumul et de non-cumul
Pas
d’application.
5.2.
Autres règles
5.2.1. Règles pour la
procédure d’intervention de l’assurance obligatoire (première implantation et
oreille controlatérale) :
L'intervention
de l'assurance est due pour les prestations effectuées, sauf opposition du
Collège des médecins-directeurs dans le délai de trente jours susmentionné et
si l’implantation est réalisée endéans les six mois après le délai de trente
jours susmentionné.
Un accord
expire à la date d’anniversaire du bénéficiaire dans les cas suivants :
- pour la prestation
184774-184785+184354-184365, si le quatrième anniversaire du bénéficiaire tombe
dans la période de six mois susmentionnée,
ou
- pour la prestation
184376-184380+184354-184365 ou 184494-184505+184354-184365 ou
184531-184542+184354-184365 ou 184796-184800+184354-184365 ou
184833-184844+184354-184365, si le huitième anniversaire du bénéficiaire tombe
dans la période de six mois susmentionnée,
ou
- pour la prestation
184391-184402+184354-184365 ou 184516-184520+184354-184365 ou
184553-184564+184354-184365 ou 184811-184822+184354-184365 ou
184855-184866+184354-184365 si le dix-huitième anniversaire du bénéficiaire
tombe dans la période de six mois susmentionnée.
En cas
d’accord pour la prestation 184796-184800+184354-184365 ou
184811-184822+184354-184365 ou
187036-187040+184354-184365, si la fin de la période de sept ans telle
que décrite sous le point 2.2.6. tombe dans la période de l’accord, alors
l’accord expire à la fin de la période décrite sous le point 2.2.6.
5.2.2. Prestation
184273-184284+184354-184365, 184310-184321+184354-184365,
184332-184343+184354-184365, 184413-184424+184354-184365,
184435-184446+184354-184365, 184450-184461+184354-184365,
184472-184483+184354-184365:
L’intervention
de l’assurance obligatoire n’est plus due si l’implantation n’a pas encore eu
lieu la veille de l’anniversaire du bénéficiaire à l’âge mentionné dans la
description de la prestation.
5.2.3. Prestation
153016-153020 ou 153053-153064 (remplacement du processeur de son avant l’âge
de huit ans) :
L’intervention
de l’assurance obligatoire pour la prestation 153016-153020 ou 153053-153064 ne
peut être accordée qu’aux bénéficiaires avant l’âge de huit ans et soit :
- minimum trois ans après la prestation
184273-184284+184354-184365, 184310-184321+184354-184365, 153016-153020,
153053-153064, 184376-184380+184354-184365, 184413-184424+184354-184365,
184450-184461+184354-184365, 184494-184505+184354-184365,
184531-184542+184354-184365, 184774-184785+184354-184365,
184796-184800+184354-184365 ou 184833-184844+184354-184365 ;
- minimum trois ans après la prestation
683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 ou 691935-691946 de la
nomenclature.
5.2.4. Prestation
153031-153042 ou 153075-153086 (remplacement du processeur de son à partir du
huitième anniversaire) :
L’intervention
de l’assurance obligatoire pour la prestation 153031-153042 ou 153075-153086 ne
peut être accordée qu’aux bénéficiaires à partir de leur huitième anniversaire
et soit :
- minimum trois ans après la prestation
184273-184284+184354-184365, 184310-184321+184354-184365, 153016-153020,
153053-153064, 184376-184380+184354-184365, 184413-184424+184354-184365,
184450-184461+184354-184365, 184494-184505+184354-184365,
184531-184542+184354-184365, 184774-184785+184354-184365,
184796-184800+184354-184365 ou 184833-184844+184354-184365 ;
- minimum cinq ans après la prestation
184295-184306+184354-184365, 184332-184343+184354-184365, 153031-153042,
153075-153086, 184391-184402+184354-184365, 184435-184446+184354-184365,
184472-184483+184354-184365, 184516-184520+184354-184365,
184553-184564+184354-184365, 184811-184822+184354-184365,
184855-184866+184354-184365,
187036-187040+184354-184365 ou 187051-187062+184354-184365 ;
- minimum trois ans après la prestation
683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 ou 691935-691946 de la nomenclature
si la prestation 683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 ou 691935-691946 a
été prestée avant leur huitième anniversaire ;
- minimum cinq ans après la prestation
683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 ou 691935-691946 de la nomenclature
si la prestation 683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 ou 691935-691946 a
été prestée à partir de leur huitième anniversaire.
5.2.5. Prestation
153090-153101 ou 153112-153123 (remplacement des parties implantables):
L’intervention
de l’assurance obligatoire pour la prestation 153090-153101 ne peut être
accordée que dix ans après que la prestation 683690-683701 de la nomenclature
ou 184273-184284+184354-184365 ou 184295-184306+184354-184365 ou 153090-153101
ou 184376-184380+184354-184365 ou 184391-184402+184354-184365 ou
184413-184424+184354-184365 ou 184435-184446+184354-184365 ou
184494-184505+184354-184365 ou 184516-184520+184354-184365 ou
184774-184785+184354-184365 ou 184796-184800+184354-184365 ou 184811-184822+184354-184365
ou 187036-187040+184354-184365 ou 187051-187062+184354-184365 n’ait été
attestée et ne peut être portée en compte qu´une fois par période de dix ans.
L’intervention
de l’assurance obligatoire pour la prestation 153112-153123 ne peut être
accordée que dix ans après la prestation 184310-184321+184354-184365 ou
184332-184343+184354-184365 ou 153112-153123 ou 184450-184461+184354-184365 ou
184472-184483+184354-184365 ou 184531-184542+184354-184365 ou
184553-184564+184354-184365 ou 184833-184844+184354-184365 ou
184855-184866+184354-184365 ou 691891-691902 ou 685333-685344 de la
nomenclature n’ait été attestée et ne peut être portée en compte qu’une fois par
période de dix ans.
5.2.6. Par controlatérale, il faut comprendre l’oreille qui a reçu en dernier
un premier implant.
5.3.
Dérogation aux règles d’attestation
Pas
d’application.
6.
Résultats et statistiques
Pas
d’application.
7.
Traitement des données
Les
données enregistrées dans le cadre de la condition de remboursement C-§01 sont
celles déterminées dans les formulaires mentionnés aux points 4.1., 4.3. et
4.4. et conformément aux données reprises à l'article 35septies/9 de la loi.
Le
traitement des données visées au premier alinéa s'effectue conformément aux
finalités précisées à l'article 35septies/8, 1° de la loi.
Le
traitement des données est effectué tel que mentionné à l’art. 35 septies/10,
1° et 2° de la loi.
Seules
les personnes telles que mentionnées à l’article 35 septies/11, 2° et 4° de la
loi ont accès aux données à caractère personnel non pseudonymisées.
Le délai
de conservation des données visé à l'article 35septies/13, alinéa 1er de la loi
est fixé à 10 ans.
8.
Divers
Pas
d’application.
Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende de cochleaire
implantaten, moet aan volgende voorwaarden worden voldaan:
1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting
De verstrekkingen 184273-184284, 184295-184306,
184310-184321, 184332-184343, 184354-184365, 153016-153020, 153031-153042,
153053-153064, 153075-153086, 153090-153101, 153112-153123, 184376-184380,
184391-184402, 184413-184424, 184435-184446, 184450-184461, 184472-184483,
184494-184505, 184516-184520, 184531-184542, 184553-184564, 184575-184586,
184590-184601, 184612-184623, 184634-184645, 184656-184660, 184671-184682,
184774-184785, 184796-184800, 184811-184822, 184833-184844, 184855-184866,
187036-187040 en 187051-187062 kunnen enkel in aanmerking komen voor een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd in een
verplegingsinrichting die aan de volgende criteria voldoet:
1.1. Criteria
De verplegingsinrichting of het centrum waar de
indicatiestelling, de aanpassing en de opvolging van het implantaat en de
geluidsprocessor gebeurt, beschikt over een gespecialiseerde dienst voor neus-,
keel- en oorziekten met een multidisciplinair team dat samengesteld is uit
minstens een logopedist, een audicien-audioloog en een arts-specialist in de
otorhinolaryngologie (NKO-arts).
De verplegingsinrichting waar de implantatie wordt
uitgevoerd, beschikt over een gespecialiseerde dienst voor neus-, keel- en
oorziekten met een multidisciplinair team dat samengesteld is uit minstens een
logopedist, een audicien-audioloog en een NKO-arts die de implantatie verricht.
De verplegingsinrichting of het centrum moet een
permanentie in neus-, keel- en oorziekten garanderen van 24 uur op 24 uur en
van 7 dagen op 7 dagen.
2. Criteria betreffende de rechthebbende
De verstrekkingen 184273-184284, 184295-184306,
184310-184321, 184332-184343, 184354-184365, 153016-153020, 153031-153042,
153053-153064, 153075-153086, 153090-153101, 153112-153123, 184376-184380,
184391-184402, 184413-184424, 184435-184446, 184450-184461, 184472-184483,
184494-184505, 184516-184520, 184531-184542, 184553-184564, 184575-184586,
184590-184601, 184612-184623, 184634-184645, 184656-184660, 184671-184682,
184774-184785, 184796-184800, 184811-184822, 184833-184844, 184855-184866,
187036-187040 en 187051-187062 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de
verplichte verzekering indien de rechthebbende aan de volgende criteria
voldoet:
2.1. De algemene toestand
van de rechthebbende moet de implantatie van het cochleair implantaat en het
duurzaam en optimaal gebruik van het hulpmiddel toelaten.
Rekening houdend met de aandoening, de leeftijd, de
bestaande taalontwikkeling en de beoogde resultaten van implantatie wordt de
rechthebbende georiënteerd naar een logopedische opvolging of een
multidisciplinair revalidatieprogramma. Dit moet met de rechthebbende (of de
persoon die het ouderlijk gezag heeft over het kind) besproken worden,
voorafgaand aan de implantatie.
Een centrum dat of een logopedist die voor de
opvolging of revalidatie kan instaan moet aan de rechthebbende worden
voorgesteld.
Het multidisciplinaire team van de implanterende
verplegingsinrichting houdt zich, in overleg met de logopedist en/of het
centrum voor multidisciplinaire
revalidatie, beschikbaar voor de rechthebbende bij vragen over
gehoorsrevalidatie.
Bij mentale retardatie, psychologische of
psychiatrische problematiek, zowel bij kinderen als volwassenen, dient er
(indien een aanvraagprocedure van toepassing is voor de indicatie) een
psychologisch advies bij de aanvraag te worden toegevoegd, waarbij specifiek de
familiale context alsook de mogelijkheid tot logopedische opvolging of een
multidisciplinaire revalidatieprogramma van de rechthebbende wordt beoordeeld.
2.2. Indicaties
2.2.1. Voor
rechthebbenden met een ernstig bilateraal gehoorverlies; voor het eerste oor
(verstrekkingen 184273-184284+184354-184365 en 184295-184306+184354-184365):
De onderzoeken tonen het bestaan van een gehoorverlies
aan ter hoogte van beide oren, waarbij aan alle volgende voorwaarden wordt
voldaan:
a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale
en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 70 dB HL (hearing
level) op minstens 3 van de volgende frequenties : 500, 1000, 2000 en
4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een
drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de berekening;
en
b) Een BERA-onderzoek (brainstem evoked response
audiometry) wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 75 dB nHL
(normal hearing level);
en
c) Bijkomend criterium bij rechthebbenden vanaf hun
zesde verjaardag: er moet, zonder gebruik van een gepast gehoorapparaat of
toonversterker, een foneemscore bij 70 dB SPL (sound pressure level) worden
vastgesteld die lager is dan of gelijk is aan 50 %. Dit moet worden aangetoond
via spraakaudiometrie in vrij veld op basis van monosyllabische lijsten (type
CVC (consonant vowel consonant)).
Indien een spraakaudiometrie bij een rechthebbende
vanaf de zesde verjaardag niet uitvoerbaar is, bijvoorbeeld door
ontwikkelingsachterstand of mentale retardatie (die op zich geen
contra-indicaties zijn voor de implantatie van een cochleair implantaat), moet
de reden daarvan gemotiveerd worden met een omstandig psychiatrisch of
psychologisch verslag.
2.2.2. Voor
rechthebbenden met een asymmetrisch bilateraal gehoorverlies (verstrekkingen
184376-184380+184354-184365, 184391-184402+184354-184365 en
187051-187062+184354-184365):
1. De
onderzoeken tonen het bestaan van een gehoorverlies, waarbij aan volgende
voorwaarden wordt voldaan:
1.1. Voor
het beste oor:
a) De
gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder
koptelefoon is hoger dan 30 dB HL op minstens 3 van de volgende frequenties:
500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of meerdere
frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de
berekening;
en
b) Een
BERA-onderzoek wijst op een drempel van
piek V hoger dan 35 dB nHL.
1.2. Voor
het slechtste oor, wanneer het beste oor wordt gemaskeerd:
1.2.1. Bij rechthebbenden van minder dan achttien
jaar:
a) De
gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder
koptelefoon bedraagt minstens 85 dB HL op minstens 3 van de volgende
frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of
meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de
berekening;
en
b) Een
BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 90 dB nHL.;
1.2.2. Bij
rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag:
a) De
gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder
koptelefoon bedraagt minstens 70 dB HL op minstens 3 van de volgende
frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of
meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de
berekening;
en
b) Een
BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 75 dB nHL.
1.2.3. Er is een asymmetrie tussen beide oren van ten
minste 15 dB HL voor de drempelwaarde gemeten bij tonale en/of
gedragsaudiometrie onder koptelefoon voor de volgende frequenties: 2000 en 4000
Hz.;
1.2.4. Bijkomend criterium bij rechthebbenden vanaf
hun zesde verjaardag: er moet, zonder gebruik van een gepast gehoorapparaat of
toonversterker, een foneemscore bij 70 dB SPL worden vastgesteld die lager is
dan of gelijk is aan 30 %. Dit moet worden aangetoond via spraakaudiometrie in
vrij veld op basis van monosyllabische lijsten (type CVC).
Indien een spraakaudiometrie bij een rechthebbende
vanaf hun zesde verjaardag niet uitvoerbaar is, bijvoorbeeld door
ontwikkelingsachterstand of mentale retardatie (die op zich geen
contra-indicaties zijn voor de implantatie van een cochleair implantaat), moet
de reden daarvan expliciet vermeld worden op het aanvraagformulier en
gemotiveerd met een omstandig psychiatrisch of psychologisch verslag.
2. Bijkomende
criteria voor rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag:
a) De
rechthebbende moet een (bi)CROS systeem gedurende minstens 4 weken geprobeerd
hebben;
en
b) Ofwel:
de rechthebbende moet een niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem gedurende
minstens 4 weken geprobeerd hebben;
Ofwel: de rechthebbende komt omwille van een medische
of anatomische oorzaak niet in aanmerking voor een beengeleidingssysteem met
beenverankering in het slaapbeen;
en
c) Vóór
het begin van de proef en aan het einde van de proef met het (bi)CROS-systeem
en vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef met het
niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem (indien van toepassing) wordt een
geluidslokalisatietest uitgevoerd.
i. Er
wordt aangetoond dat de rechthebbende onvoldoende voordeel heeft omdat de winst
bij de geluidslokalisatietest aan het einde van de proef ten opzichte van de
situatie vóór de proef minder dan 10% of 10 graden bedraagt;
of
ii. Er
wordt aangetoond, vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef,
dat de rechthebbende onvoldoende voordeel heeft van het (bi)CROS-systeem en het
niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem (indien van toepassing) op basis van
zijn feedback betreffende de impact op zijn levenskwaliteit.
3. De verstrekkingen 184376-184380+184354-184365, en
184391-184402+184354-184365 en 187051-187062+184354-184365 zijn enkel van
toepassing voor het slechtste oor.
2.2.3. Voor
rechthebbenden met een ernstig bilateraal gehoorverlies en dreigende bilaterale
ossificatie; voor het eerste oor (verstrekkingen 184413-184424+184354-184365 en
184435-184446+184354-184365):
De onderzoeken tonen het bestaan van een gehoorverlies
aan ter hoogte van beide oren waarbij aan volgende voorwaarden wordt voldaan:
a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale
en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 70 dB HL op
minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij
afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120
dB HL gebruikt te worden voor de berekening;
en
b) Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V
hoger of gelijk aan 75 dB nHL.
en
c) Er is een fibrose of dreigende ossificatie.
2.2.4. Voor
rechthebbenden met een auditieve neuropathie; voor het eerste oor
(verstrekkingen 184494-184505+184354-184365 en 184516-184520+184354-184365):
De onderzoeken van beide oren tonen aan, dat aan
volgende voorwaarden wordt voldaan:
a) Een BERA-onderzoek bij 75 dB nHL, geeft geen
respons of abnormale slecht gesynchroniseerde responsen voor beide oren, dat
niet kan verklaard worden door ruimte innemende processen in de brughoek of een
tumor ter hoogte van de achtste zenuw (een akoestisch neuroom);
en
b) Voor rechthebbenden oud genoeg om een spraakaudiometrie te realiseren (vanaf
hun zesde verjaardag), is de gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of
gedragsaudiometrie onder koptelefoon van beide oren niet in overeenstemming met
de resultaten bekomen via spraakaudiometrie;
en
c) Er is een overgebleven functie van de uitwendige
haarcellen van de cochlea van minstens één van de twee oren, gebaseerd op
otoakoestische emissie en/of cochleaire microfoonpotentialen;
en
d) Bij rechthebbenden met prelinguale doofheid is er
een achterstand in taalontwikkeling (aangetoond met gebruik van een
hoorapparaat);
en
e) Bijkomend criterium bij rechthebbenden met
postlinguale doofheid vanaf hun zesde verjaardag: er moet, zonder gebruik van
een gepast gehoorapparaat of toonversterker, een foneemscore bij 70 dB SPL
worden vastgesteld die lager is dan of gelijk is aan 50 %. Dit moet worden
aangetoond via spraakaudiometrie in vrij veld op basis van monosyllabische
lijsten (type CVC).
Indien een spraakaudiometrie bij een rechthebbende
vanaf de zesde verjaardag niet uitvoerbaar is, bijvoorbeeld door
ontwikkelingsachterstand of mentale retardatie (die op zich geen
contra-indicaties zijn voor de implantatie van een cochleair implantaat), moet
de reden daarvan expliciet vermeld worden op het aanvraagformulier en
gemotiveerd met een omstandig psychiatrisch of psychologisch verslag.
2.2.5. Voor de
rechthebbenden met een congenitaal eenzijdige doofheid (verstrekkingen
184774-184785+184354-184365):
1. De onderzoeken tonen het bestaan van een eenzijdige
doofheid aan waarbij aan volgende voorwaarden wordt voldaan:
1.1.Voor het goede oor:
a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale
en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon is lager of gelijk aan 30 dB HL op
minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz;
en
b) Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V
lager of gelijk aan 35 dB nHL.
1.2.Voor het slechte oor:
a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale
en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon bedraagt minstens 85 dB HL op
minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij
afwezigheid van gehoor op één of meerdere frequenties dient een drempel van 120
dB HL gebruikt te worden voor de berekening;
en
b) Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V
hoger of gelijk aan 90 dB nHL;
en
c) De rechthebbende heeft geen congenitaal eenzijdige
doofheid als gevolg van een anomalie van de vestibulocochleaire zenuw.
2. De verstrekkingen 184774-184785+184354-184365 zijn
enkel van toepassing voor het slechte oor.
2.2.6. Voor de
rechthebbenden met een verworven eenzijdige doofheid (verstrekkingen
184796-184800+184354-184365, en 184811-184822+184354-184365 en
187036-187040+184354-184365):
1. De
onderzoeken tonen het bestaan van een eenzijdige doofheid aan waarbij aan
volgende voorwaarden wordt voldaan:
1.1. Voor
het goede oor:
a) De gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale
en/of gedragsaudiometrie onder koptelefoon is lager of gelijk aan 30 dB HL op
minstens 3 van de volgende frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz;
en
b) Een BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V
lager of gelijk aan 35 dB nHL.
1.2. Voor
het slechte oor, wanneer het goede oor wordt gemaskeerd:
1.2.1. Bij
rechthebbenden van minder dan achttien jaar:
a) De
gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder
koptelefoon bedraagt minstens 85 dB HL op minstens 3 van de volgende
frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of
meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de
berekening;
en
b) Een
BERA-onderzoek wijst op een drempel van
piek V hoger of gelijk aan 90 dB nHL;
1.2.2. Bij
rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag:
a) De
gemiddelde luchtgeleidingsdrempel bij tonale en/of gedragsaudiometrie onder
koptelefoon bedraagt minstens 70 dB HL op minstens 3 van de volgende
frequenties: 500, 1000, 2000 en 4000 Hz. Bij afwezigheid van gehoor op één of
meerdere frequenties dient een drempel van 120 dB HL gebruikt te worden voor de
berekening;
en
b) Een
BERA-onderzoek wijst op een drempel van piek V hoger of gelijk aan 75 dB nHL.
1.2.3. Bijkomend criterium bij rechthebbenden vanaf
hun zesde verjaardag: er moet, zonder gebruik van een gepast gehoorapparaat of
toonversterker in het te implanteren oor, een foneemscore bij 70 dB SPL worden vastgesteld die lager is dan of gelijk
is aan 30 %. Dit moet worden aangetoond via spraakaudiometrie in vrij veld op
basis van monosyllabische lijsten (type CVC).
Indien een spraakaudiometrie niet uitvoerbaar is,
bijvoorbeeld door ontwikkelingsachterstand of mentale retardatie (die op zich
geen contra-indicaties zijn voor de implantatie van een cochleair implantaat),
moet de reden daarvan expliciet vermeld worden op het aanvraagformulier en
gemotiveerd met een omstandig psychiatrisch of psychologisch verslag.
2. Bijkomende
criteria voor rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag:
a) De
rechthebbende moet een CROS systeem gedurende minstens 4 weken geprobeerd
hebben;
en
b) Ofwel:
de rechthebbende moet een niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem gedurende
minstens 4 weken geprobeerd hebben;
Ofwel: de rechthebbende komt omwille van een medische
of anatomische oorzaak niet in aanmerking voor een beengeleidingssysteem met
beenverankering in het slaapbeen;
en
c) Vóór
het begin van de proef en aan het einde van de proef met het CROS-systeem en
vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef met het
niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem (indien van toepassing) wordt een
geluidslokalisatietest uitgevoerd.
i. Er
wordt aangetoond dat de rechthebbende onvoldoende voordeel heeft omdat de winst
bij de geluidslokalisatietest aan het einde van de proef ten opzichte van de
situatie vóór de proef minder dan 10% of 10 graden bedraagt;
of
ii. Er
wordt aangetoond, vóór het begin van de proef en aan het einde van de proef,
dat de rechthebbende onvoldoende voordeel heeft van het CROS-systeem en het
niet-implanteerbaar beengeleidingssysteem (indien van toepassing) op basis van
zijn feedback betreffende de impact op zijn levenskwaliteit.
3. De implantatie dient te worden uitgevoerd binnen de
zeven jaar nadat voor het slechte oor een gehoorverlies van minstens 85 dB HL
of 70 dB HL werd vastgesteld.
4. De verstrekkingen 184796-184800+184354-184365, et
184811-184822+184354-184365 en 187036-187040+184354-184365 zijn enkel van
toepassing voor het slechte oor.
2.2.7. Voor
rechthebbenden met een ernstig bilateraal gehoorverlies, met een ernstig
bilateraal gehoorverlies met dreigende bilaterale ossificatie of met auditieve
neuropathie; voor het contralaterale oor (verstrekkingen
184310-184321+184354-184365, 184332-184343+184354-184365,
184450-184461+184354-184365, 184472-184483+184354-184365,
184531-184542+184354-184365, 184553-184564+184354-184365,
184833-184844+184354-184365 en 184855-184866+184354-184365):
De rechthebbende heeft een tegemoetkoming bekomen voor
een eerste cochleair implantaat en geluidsprocessor en zijn toebehoren onder de
verstrekking 683690-683701, 184273-184284+184354-184365,
184295-184306+184354-184365, 184376-184380+184354-184365, 184391-184402+184354-184365,
184413-184424+184354-184365, 184435-184446+184354-184365,
184494-184505+184354-184365 of 184516-184520+184354-184365.
Indien de rechthebbende een gunstig advies heeft
gekregen voor een eerste cochleair implantaat en geluidsprocessor en zijn
toebehoren voor asymmetrisch bilateraal gehoorverlies onder de verstrekking
184376-184380+184354-184365 of 184391-184402+184354-184365 of voor een
eenzijdige doofheid onder de verstrekking 184774-184785+184354-184365,
184796-184800+184354-184365 of 184811-184822+184354-184365, dient te worden
aangetoond dat het contralaterale oor verder is geëvolueerd naar een ernstig
bilateraal gehoorverlies, zoals bepaald onder 2.2.1.
3. Criteria betreffende het hulpmiddel
De verstrekkingen 184273-184284, 184295-184306,
184310-184321, 184332-184343, 184354-184365, 153016-153020, 153031-153042,
153053-153064, 153075-153086, 153090-153101, 153112-153123, 184376-184380,
184391-184402, 184413-184424, 184435-184446, 184450-184461, 184472-184483,
184494-184505, 184516-184520, 184531-184542, 184553-184564, 184575-184586,
184590-184601, 184612-184623, 184634-184645, 184656-184660, 184671-184682,
184774-184785, 184796-184800, 184811-184822, 184833-184844, 184855-184866, 187036-187040 en 187051-187062 kunnen enkel
in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering
indien het hulpmiddel aan de volgende criteria voldoet:
3.1. Definitie
De ‘kit’ onder de verstrekkingen 184354-184365,
153016-153020, 153031-153042, 153053-153064, 153075-153086, 184575-184586,
184590-184601, 184612-184623 en 184634-184645 bestaat uit de geluidsprocessor
en zijn toebehoren.
Elke kit ‘behind the ear’ (BTE) (achter het oor) of op
het lichaam gedragen moet bestaan uit minstens :
- 1 geluidsprocessor
- 2
magneten aangepast aan de behoefte van de rechthebbende
- 2 spoelen
- 6
kabels
- 1
afstandsbediening of applicatie (indien beschikbaar voor het afgeleverde model)
- 6
fixatiesystemen waarvan minstens 2 oorhaken
- 1
batterijoplader
- 2
oplaadbare batterijen
- 1
extra batterij-optie (oplaadbaar / niet oplaadbaar)
- 1
storage case
- 1
droogsysteem
- 1
aquakit (indien beschikbaar voor het afgeleverde model)
Elke kit ‘off the ear’ (OTE) (van het oor) moet
bestaan uit minstens :
- 1
geluidsprocessor inclusief geïntegreerde spoel en geïntegreerde batterij
- 2
magneten aangepast aan de behoefte van de rechthebbende
- 1
afstandsbediening of applicatie (indien beschikbaar voor het afgeleverde model)
- 4
fixatiesystemen
- 1
batterijoplader
- 1
extra batterij-optie (oplaadbaar / niet oplaadbaar)
- 1
storage case
- 1
droogsysteem (indien compatibel zoals aangegeven in de gebruiksaanwijzing)
- 1
aquakit
3.2. Criteria
Niet van toepassing.
3.3. Garantievoorwaarden
De hulpmiddelen opgenomen in de nominatieve lijsten
moeten aan de volgende garantievoorwaarden beantwoorden:
- Tien
jaar volledige garantie aan 100% voor de implanteerbare delen.
- Drie
jaar volledige garantie aan 100% voor het belangrijkste deel van de kit
(geluidsprocessor, magneet en batterijhouder) voor rechthebbenden van minder
dan acht jaar.
- Vijf
jaar volledige garantie aan 100% voor het belangrijkste deel van de kit
(geluidsprocessor, magneet en batterijhouder) voor rechthebbenden van acht jaar
of ouder.
4. Aanvraagprocedure en formulieren
4.1. Eerste implantatie
De aanvraag tot tegemoetkoming van de verplichte
verzekering wordt ingediend door een NKO-arts die deel uitmaakt van het team
dat de implantatie zal uitvoeren of heeft uitgevoerd.
De implantatie dient te worden uitgevoerd in de
verplegingsinrichting van de NKO-arts die de aanvraag indient.
Indien een aanvraagformulier vereist is, dienen de te
verwachten gepersonaliseerde eindresultaten van de logopedische opvolging of
een multidisciplinair revalidatieprogramma hierin te worden aangegeven.
4.1.1. Voor
rechthebbenden met een ernstig bilateraal gehoorverlies, voor het eerste oor
(verstrekking 184273-184284+184354-184365 en 184295-184306+184354-184365) of
een ernstig bilateraal gehoorverlies met dreigende bilaterale ossificatie
(verstrekkingen 184413-184424+184354-184365, 184435-184446+184354-184365,
184450-184461+184354-184365 en 184472-184483+184354-184365) : Geen
administratieve verplichting.
4.1.2. Voor
rechthebbenden met asymmetrisch bilateraal gehoorverlies (verstrekkingen
184376-184380+184354-184365, 184391-184402+184354-184365 en
187051-187062+184354-184365):
De verstrekkingen voor implantatie bij asymmetrisch
bilateraal gehoorverlies bij rechthebbenden van minder dan achttien jaar
(184376-184380+184354-184365 en 184391-184402+184354-184365), kunnen enkel in
aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na
akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan of na
implantatie, op basis van het formulier C-Form-I-06 (deel A), volledig ingevuld
en ondertekend door een lid van het team van de implanterende
verplegingsinrichting, ingediend ten laatste binnen een termijn van negentig
dagen na implantatie.
De verstrekkingen voor implantatie bij asymmetrisch
bilateraal gehoorverlies bij rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag
(187051-187062+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van
artsen-directeurs, voorafgaand aan implantatie, op basis van het formulier
C-Form-I-06 (deel B), volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het
team van de implanterende verplegingsinrichting.
Het College van artsen-directeurs deelt zijn
gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker
en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig
dagen na ontvangst van de aanvraag.
4.1.3. Voor
rechthebbenden met een auditieve neuropathie; voor het eerste oor
(verstrekkingen 184494-184505+184354-184365 en 184516-184520+184354-184365):
De verstrekkingen voor implantatie in het geval van
auditieve neuropathie (184494-184505+184354-184365 en
184516-184520+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs,
voorafgaand aan of na implantatie, aangevraagd op basis van formulier
C-Form-I-03, volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de
implanterende verplegingsinrichting, ingediend ten laatste binnen een termijn
van negentig dagen na implantatie.
Het formulier bevat de verwachting wat betreft
spraakverstaan van de rechthebbende na cochleaire implantatie, in het bijzonder
indien er aanwijzingen zijn dat de neuropathie van post-synaptische aard is.
Het College van artsen-directeurs deelt zijn
gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker
en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig
dagen na ontvangst van de aanvraag.
4.1.4. Voor
rechthebbenden met ernstig bilateraal gehoorverlies; voor het contralaterale
oor (verstrekkingen 184310-184321+184354-184365, 184332-184343+184354-184365,
184833-184844+184354-184365 en 184855-184866+184354-184365):
Er is geen administratieve verplichting voor de
verstrekking voor contralaterale implantatie bij ernstig bilateraal
gehoorverlies voor rechthebbende van minder dan 18 jaar (verstrekkingen
184310-184321+184354-184365 en 184332-184343+184354-184365) indien de
implantatie in het eerste oor gebeurde omwille van een ernstig bilateraal
gehoorverlies en indien de contralaterale implantatie minder dan vier jaar na
de implantatie in het eerste oor plaatsvindt.
De verstrekkingen voor contralaterale implantatie bij
ernstig bilateraal gehoorverlies voor rechthebbenden van minder dan achttien
jaar kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan
implantatie, aangevraagd op basis van formulier C-Form-I-10, volledig ingevuld
en ondertekend door een lid van het team van de implanterende
verplegingsinrichting in de volgende gevallen:
a) Als
de implantatie in het eerste oor gebeurde omwille van een ernstig bilateraal
gehoorverlies en indien de contralaterale implantatie meer dan of gelijk aan
vier jaar na de implantatie in het eerste oor plaatsvindt, (verstrekking
184833-184844+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365). Een motivering
voor het gebruik van een contralateraal cochleair implantaat moet bij de
aanvraag worden toegevoegd.
b) Als
de implantatie in het eerste oor gebeurde omwille van asymmetrisch bilateraal
gehoorverlies of van eenzijdige doofheid en dat het gehoorverlies is
geëvolueerd naar ernstig bilateraal gehoorverlies (verstrekking
184310-184321+184354-184365, 184332-184343+184354-184365,
184833-184844+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365).
Het College van artsen-directeurs deelt zijn
gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker
en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig
dagen na ontvangst van de aanvraag.
4.1.5. Voor
rechthebbenden met auditieve neuropathie; voor het contralaterale oor
(verstrekkingen 184531-184542+184354-184365 en 184553-184564+184354-184365):
De verstrekkingen voor contralaterale implantatie in
het geval van auditieve neuropathie (184531-184542+184354-184365 en
184553-184564+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van
artsen-directeurs, voorafgaand aan of na implantatie, aangevraagd op basis van
formulier C-Form-I-11, volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het
team van de implanterende verplegingsinrichting, ingediend ten laatste binnen
de negentig dagen na de implantatie.
Het College van artsen-directeurs deelt zijn
gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker
en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig
dagen na ontvangst van de aanvraag.
4.1.6. Voor de
rechthebbenden met een congenitaal of verworven eenzijdige doofheid
(verstrekkingen 184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365,
184811-184822+184354-184365 en 187036-187040+184354-184365):
De verstrekkingen voor implantatie in het geval van
eenzijdige doofheid bij rechthebbenden van minder dan achttien jaar
(184774-184785+184354-184365, 184796-184800+184354-184365 en
184811-184822+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming
van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs,
voorafgaand aan of na implantatie, aangevraagd op basis van formulier
C-Form-I-16 (deel A), volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het
team van de implanterende verplegingsinrichting, ingediend ten laatste binnen
de negentig dagen na de implantatie.
De verstrekkingen voor implantatie in het geval van
eenzijdige doofheid bij rechthebbenden vanaf hun achttiende verjaardag
(187036-187040+184354-184365) kunnen enkel in aanmerking komen voor een
tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van
artsen-directeurs, voorafgaand aan implantatie, aangevraagd op basis van
formulier C-Form-I-16 (deel B), volledig ingevuld en ondertekend door een lid
van het team van de implanterende verplegingsinrichting.
Het College van artsen-directeurs deelt zijn
gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker
en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig
dagen na ontvangst van de aanvraag.
4.2. Vervanging
Geen administratieve verplichting.
4.3. Voortijdige vervanging
Een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor
de verstrekking 184575-184586, 184590-184601, 184612-184623, 184634-184645,
184656-184660 of 184671-184682 voor de voortijdige vervanging binnen de
garantietermijn zoals bepaald in punt 3.3, kan door het College van
artsen-directeurs worden verleend op basis van een omstandig medisch verslag
ter staving van de voortijdige vervanging en na evaluatie of het te vervangen
hulpmiddel niet binnen de garantievoorwaarden valt.
4.4. Derogatie van de procedure
Voor de rechthebbenden die reeds geïmplanteerd werden
zonder tussenkomst van de ziekteverzekering en die vóór de implantatie aan alle
criteria van de indicatiestelling bedoeld in punt 2 voldeden, kan een
terugbetaling door het College van artsen-directeurs toegekend worden in de
volgende gevallen:
a) In
afwijking van de in punt 4.2. beschreven procedure, voor de vervanging van het
implantaat en/of de geluidsprocessor en zijn toebehoren;
b) In
afwijking van de in punt 4.1.4. beschreven procedure, voor een implantaat en
geluidsprocessor en zijn toebehoren, voor het contralaterale oor indien de
rechthebbende voldoet aan de indicatiecriteria bedoeld in punt 2;
c) In
afwijking van de in punt 4.2. beschreven procedure en in afwijking van de
leeftijd vermeld in de omschrijving van de verstrekkingen 184774-184785 en
184796-184800, voor de vervanging van het implantaat en/of de geluidsprocessor
en zijn toebehoren, indien de rechthebbende geïmplanteerd werd voor 1 januari
2024 en jonger is dan achttien jaar op het moment van de primo-implantatie;
d) In
afwijking van de in punt 4.2. beschreven procedure en in afwijking van de
bepaling vermeld in punt 2.2.6., voor de vervanging van het implantaat en/of de
geluidsprocessor en zijn toebehoren, indien de rechthebbende geïmplanteerd werd
voor 1 januari 2024 en indien deze werd uitgevoerd meer dan 7 jaar nadat voor
het slechte oor een gehoorverlies van minstens 85 dB HL werd vastgesteld.
e) In afwijking van de in punt 4.2. beschreven
procedure en in afwijking van de bepaling vermeld in punt 2.2.6., voor de
vervanging van het implantaat en/of de geluidsprocessor en zijn toebehoren,
indien de rechthebbende geïmplanteerd werd voor de inwerkingtreding van de
vergoeding voor de verstrekking 187036-187040+184354-184365 en indien deze werd
uitgevoerd meer dan zeven jaar nadat voor het slechte oor een gehoorverlies van
minstens 70 dB HL werd vastgesteld.
De documenten van de eerste implantatie worden
voorgelegd door een NKO-arts die deel uitmaakt van het team dat de implantatie
en/of de vervanging zal uitvoeren, aan het College van artsen-directeurs,
voorafgaand aan of na de implantatie/vervanging, op basis van het formulier
C-Form-I-12, volledig ingevuld en ondertekend door een lid van het team van de
implanterende verplegingsinrichting ingediend ten laatste binnen de negentig
dagen na de implantatie.
Het College van artsen-directeurs deelt zijn
gemotiveerde beslissing mee aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker
en aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend, binnen de dertig
dagen na ontvangst van de aanvraag.
5. Regels voor attestering
5.1. Cumul- en non-cumulregels
Niet van toepassing.
5.2. Andere regels
5.2.1. Regels voor de
procedure tot tegemoetkoming van de verplichte verzekering (eerste implantatie
en contralaterale oor):
De verzekeringstegemoetkoming is verschuldigd voor de
verrichte verstrekkingen, behoudens verzet van het College van
artsen-directeurs binnen de bovenvermelde termijn van dertig dagen en indien de
implantatie binnen de zes maanden na de bovenvermelde termijn van dertig dagen
werd uitgevoerd.
Een akkoord vervalt op de verjaardag van de
rechthebbende indien:
- voor
de verstrekking 184774-184785+184354-184365, de vierde verjaardag van de
rechthebbende in de bovenvermelde periode van zes maanden valt,
of
- voor
de verstrekking 184376-184380+184354-184365 of 184494-184505+184354-184365 of
184531-184542+184354-184365 of 184796-184800+184354-184365 of
184833-184844+184354-184365 de achtste verjaardag van de rechthebbende in de
bovenvermelde periode van zes maanden valt,
of
- voor
de verstrekking 184391-184402+184354-184365 of 184516-184520+184354-184365 of
184553-184564+184354-184365 of 184811-184822+184354-184365 of
184855-184866+184354-184365 de achttiende verjaardag van de rechthebbende in de
bovenvermelde periode van zes maanden valt.
Indien, bij een akkoord voor de verstrekking
184796-184800+184354-184365 of 184811-184822+184354-184365 of 187036-187040+184354-184365,
het einde van de periode van zeven jaar zoals bepaald in punt 2.2.6. valt in de
periode van het akkoord, dan vervalt het akkoord op het einde van de periode
bepaald in punt 2.2.6.
5.2.2. Verstrekking
184273-184284+184354-184365, 184310-184321+184354-184365,
184332-184343+184354-184365, 184413-184424+184354-184365,
184435-184446+184354-184365, 184450-184461+184354-184365,
184472-184483+184354-184365:
De verzekeringstegemoetkoming is niet meer
verschuldigd indien de implantatie op de dag voor de verjaardag van de
rechthebbende van de leeftijd vermeld in de omschrijving van de verstrekking,
nog niet is uitgevoerd.
5.2.3. Verstrekking
153016-153020 of 153053-153064 (vervanging van de geluidsprocessor vóór de
leeftijd van acht jaar):
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering van de
verstrekking 153016-153020 of 153053-153064 mag enkel toegekend worden aan
rechthebbenden vóór de leeftijd van acht jaar en ofwel:
-
minimum drie jaar na de verstrekking 184273-184284+184354-184365,
184310-184321+184354-184365, 153016-153020, 153053-153064,
184376-184380+184354-184365, 184413-184424+184354-184365,
184450-184461+184354-184365, 184494-184505+184354-184365,
184531-184542+184354-184365, 184774-184785+184354-184365,
184796-184800+184354-184365 of 184833-184844+184354-184365;
-
minimum drie jaar na de verstrekking 683690-683701, 691891-691902,
683233-683244 of 691935-691946 van de nomenclatuur.
5.2.4. Verstrekking
153031-153042 of 153075-153086 (vervanging van de geluidsprocessor vanaf de
achtste verjaardag):
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering van de
verstrekking 153031-153042 of 153075-153086 mag enkel toegekend worden aan
rechthebbenden vanaf hun achtste verjaardag en ofwel:
-
minimum drie jaar na de verstrekking 184273-184284+184354-184365,
184310-184321+184354-184365, 153016-153020, 153053-153064,
184376-184380+184354-184365, 184413-184424+184354-184365,
184450-184461+184354-184365, 184494-184505+184354-184365,
184531-184542+184354-184365, 184774-184785+184354-184365,
184796-184800+184354-184365 of 184833-184844+184354-184365;
-
minimum vijf jaar na de verstrekking 184295-184306+184354-184365,
184332-184343+184354-184365, 153031-153042, 153075-153086,
184391-184402+184354-184365, 184435-184446+184354-184365,
184472-184483+184354-184365, 184516-184520+184354-184365,
184553-184564+184354-184365,
184811-184822+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365, 187036-187040+184354-184365 of 187051-187062+184354-184365;
-
minimum drie jaar na de verstrekking 683690-683701, 691891-691902,
683233-683244 of 691935-691946 van de nomenclatuur indien de verstrekking
683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 of 691935-691946 werd verstrekt
voor hun achtste verjaardag;
-
minimum vijf jaar na de verstrekking 683690-683701, 691891-691902,
683233-683244 of 691935-691946 van de nomenclatuur indien de verstrekking
683690-683701, 691891-691902, 683233-683244 of 691935-691946 werd verstrekt
vanaf hun achtste verjaardag.
5.2.5. Verstrekking
153090-153101 of 153112-153123 (vervanging van de implanteerbare delen):
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor
de verstrekking 153090-153101 kan slechts tien jaar na de verstrekking
683690-683701 van de nomenclatuur of 184273-184284+184354-184365 of
184295-184306+184354-184365 of 153090-153101 of 184376-184380+184354-184365 of
184391-184402+184354-184365 of 184413-184424+184354-184365 of
184435-184446+184354-184365 of 184494-184505+184354-184365 of
184516-184520+184354-184365 of 184774-184785+184354-184365 of
184796-184800+184354-184365 of 184811-184822+184354-184365 of 187036-187040+184354-184365 of 187051-187062+184354-184365 worden geattesteerd en kan slechts eenmaal per periode van tien jaar worden
aangerekend.
De tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor
de verstrekking 153112-153123 kan slechts tien jaar na de verstrekking
184310-184321+184354-184365 of 184332-184343+184354-184365 of 153112-153123 of
184450-184461+184354-184365 of 184472-184483+184354-184365 of
184531-184542+184354-184365 of 184553-184564+184354-184365 of
184833-184844+184354-184365 of 184855-184866+184354-184365 of 691891-691902 of
685333-685344 van de nomenclatuur worden geattesteerd en kan slechts eenmaal
per periode van tien jaar worden aangerekend.
5.2.6. Met contralateraal wordt
het oor bedoeld dat het laatst een eerste implantaat kreeg.
5.3. Derogatie van de attesteringsregels
Niet van toepassing.
6. Resultaten en statistieken
Niet van toepassing.
7. Verwerking van gegevens
De gegevens die in het kader van de
vergoedingsvoorwaarde C-§01 worden geregistreerd zijn deze bepaald in de
formulieren vermeld onder punten 4.1., 4.3. en 4.4. en in overeenstemming met
de gegevens vermeld onder artikel 35septies/9 ° van de wet.
De verwerking van de in het eerste lid bedoelde
gegevens gebeurt volgens de doeleinden bepaald in artikel 35septies/8, 1° van
de wet.
De verwerking van de gegevens gebeurt zoals vermeld in
artikel 35septies/10, 1° en 2° van de wet.
Enkel de personen zoals vermeld in artikel 35
septies/11, 2° en 4° van de wet hebben toegang tot de niet-gepseudonimiseerde
persoonsgegevens.
De bewaringstermijn van de gegevens bedoeld in artikel
35septies/13, eerste lid van de wet wordt vastgesteld op 10 jaar.
8.
Allerlei
Niet van
toepassing.